►《浙江日报》2月9日的报道，图片来自新浪鲁瑾的微博

撰文 | 叶水送、程莉、吕浩然

责编｜李晓明

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2月9日，浙江省卫计委通报了一起重大医疗事故。其官方网站称：

“1月26日下午，我委接到浙江省中医院报告，因该院一位技术人员在某次技术操作中严重违反规程，该次操作涉及的治疗者可能存在感染艾滋病病毒风险。”

对于事故原因，该通报披露：

“经查，此次传染源为一名治疗者在治疗过程中因个人原因在医院外感染艾滋病病毒，浙江省中医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，导致部分治疗者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故。经疾控机构检测，确诊5例。“

处罚措施也来得相当迅疾和猛烈，直接责任人已被采取刑事强制措施，相关责任人被“一撸到底”——

“免去院长的行政职务和党委副书记职务，给予党内严重警告处分；免去党委书记的党内职务和副院长的行政职务；撤销分管副院长职务，免去其党委委员并给予党内严重警告处分；撤销检验科主任职务；免去医务部主任职务；免去院感科科长职务。”

“直接责任人以涉嫌医疗事故罪，由公安机关立案侦查，并已采取刑事强制措施。”

然而，短短六百来字的通报惜墨如金，以及迄今可见的媒体公开报道中，都对事故发生的详细原因以及由此暴露出来的风险点语焉不详，而社交媒体上各种传闻不断，让人莫衷一是，更增添了人们的疑虑。

针对这起重大医疗事故，华康移动医疗COO戴廉在朋友圈评论说——这又是一次典型的符合“瑞士奶酪模型”的事件——各种安全隐患的漏洞连成一条线，最终酿成大祸。她分析认为，其中的风险因素至少包括：

1、院内感控管理问题；

2、第三类技术准入问题（这一事件中所推广的辅助生殖技术是否合规？是否属于第三类技术，是否走准入流程？）；

3、HIV高危人群教育及避孕套推广使用问题；

4、辅助生殖市场的整体规范问题。

根据浙江省卫计委的通报，人们迄今无从了解，治疗者是在接受何种治疗过程中感染上了艾滋病病毒。

有消息指出感染者为人工辅助生殖的治疗者，涉及此次事件的5名女性被查出来的为同一批次，该批次共30对夫妻，还有55个人需后期观察。

但根据《南方都市报》2月9日下午的报道，浙江省中医院办公室一位负责人表示，医院对相关人员已作处理，并对患者进行治疗，但是并没有透露涉及此事的人数以及患者涉及的具体治疗项目。

自1月26日接到浙江省中医院报告，至2月9日发布通报，定性为“重大医疗事故”，在15天的时间里究竟发生了什么？浙江省中医院何时发现治疗者感染艾滋病病毒？迄今为止，5人感染艾滋病病毒的过程是否已经弄清楚？多位治疗者及其亲属后续感染艾滋病病毒的风险几何？

众所周知，HIV病毒潜伏期长，从6个月到10多年不等，但是一旦发展到艾滋病阶段，患者的生存时间大为缩短，存活期仅6到18个月。如前述消息属实，此次重大医疗事故牵涉的人类辅助生殖技术的多名治疗者以及其他人员，尤其是已确诊为艾滋病病毒感染者的5名女性的丈夫，无疑心理负担极大，后续其他治疗者及其亲属感染艾滋病的风险仍然存在。

前述通报指出，本次重大医疗事故发生的直接原因是——浙江省中医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程，在操作中重复使用吸管造成交叉污染，导致部分治疗者感染艾滋病病毒。

但是通报并未说明具体违反的是什么治疗项目的操作规程，医疗界同行和公众依然一头雾水——产生失误的原因究竟是该技术人员的个人问题，还是医院相关监管措施不健全，甚或是其他原因。

除了免职、追责之外，相关部门拿什么监管和防范类似事件的再次发生？

根据2013年12月卫计委办公厅组织制定了《基层医疗机构医院感染管理基本要求》，接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织物均应“一人一换”。在安全注射中，配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。

而据网络传言，此次出现艾滋病病毒感染原因涉及人工取卵器在一组30对夫妇身上重复使用，该取卵器每个费用逾万元，对此院方和治疗者均知情，相对卫生部门的“一人一管一抛弃”操作规程而言，这属于医院的“潜规则”。但针对此类传言，迄今未见官方出面澄清。

无独有偶，就在浙江出现重大医疗事故的同一天，青岛市城阳区政府官方微博深夜突然发布消息，该区人民医院血液透析室因违反院感操作规程，发现了9名患者感染乙肝病毒。

近年来，医院感染事件频频爆发，为何不绝如缕，值得引起相关部门重视。比如，2013年多名患者在辽宁东港市社保门诊部接受静脉曲张治疗后，疑似感染丙肝病毒，经查事件由门诊部一针多用导致。2005年9月，1名艾滋病病毒感染者向德惠市中医院中心血库有偿供血15次，导致18人感染艾滋病病毒，事件的原因是该医血库在开展采供血工作期间，存在漏检、未按试剂说明书要求检测等严重违反有关规定。

显然，警钟需要长鸣。

截至2012年12月31日，卫计委共发出356张辅助生殖技术的牌照。在2013年浙江省卫生计生委印发浙江省人类辅助生殖技术发展规划中，浙江省中医院并不在此列。在2015年，浙江省卫生计生委印发的浙江省人类辅助生殖技术配置规划（2016-2020）中，亦未见提及浙江省中医院。迄今，尚无从相关政府公开信息中求证浙江省中医院是否取得了相关资质，以及其不孕不育科室何时建立。

但从上述浙江省相关配置规划中也透露出，当地不孕不育夫妇对辅助生殖技术服务的需求增长迅速——“我省辅助生殖治疗周期数逐年上升，周期总数从2009年的20514个，上升至2014的30357个，增长近50%”，该规划同时指出存在机构之间不平衡的问题，“以体外受精技术为例，机构之间年治疗周期数差别较大，五分之一的机构，完成了全省三分之一的服务量。”

人类辅助生殖技术和人类精子库技术均属限制性应用的卫生技术。显然，在满足快速增长的辅助生殖社会需求同时， 相关医疗机构也应遵循有关文件和技术规范的要求，掌握适应症，避免此项技术的滥用。

值得注意的是，近年来国内很多没有资质的医疗机构，屡屡“顶风作案”进行人工辅助生殖服务。这与我国庞大的不孕不育群体密不可分。据《中国不孕不育现状调研报告》显示，中国不孕不育发病率在12.5%-15%左右，患者人数超过4000万。每对不孕不育夫妻的治疗费用在六七千到数万不等。在人工辅助生殖的利益诱惑下，无资质的医疗机构铤而走险，寻求利益。也因此招致卫生行政主管部门对“人类辅助生殖技术管理专项整治行动”。

据前述消息，此次事件，已发现的5名艾滋病病毒感染者，在浙江省中医院进行的是针对反复自然流产患者的“封闭抗体主动免疫的治疗”，亦称为“主动免疫疗法”。即抽取丈夫体内一定量外周血，对淋巴细胞进行分离、培养、回输到妻子体内，从而减少流产的发生。

该方法是否真的有效?《知识分子》2月9日刊发的一篇文章《起源于美国的“主动免疫疗法”，为什么他们不用了？》，对该方法进行深入剖析。1999年，《柳叶刀》发表了一项大规模对照试验，发现接受主动免疫疗法的习惯性流产女性与没有接受该疗法的女性，怀孕几率没有明显改善，2002年，美国FDA叫停该疗法，但它在中国的一些医疗机构仍有很大的市场。

而可以进一步追问的是，这类技术是否属于第三类准入技术？如果已经在国际上被证实属于不成熟技术，它在中国经过了怎样的准入流程？

种种疑问，尚在舆论场中回响，亟待得到回应。只有对每一次重大医疗事故追因、问责，让事实和真相呈现在阳光下，接受公众监督，才能避免悲剧再次发生。

制版编辑：邓志英 |