哈佛公共卫生博士宁毅认为，群体免疫现在是一个全球性的概念，只有全球形成群体免疫，才能实现真正的群体免疫。本图由受访者提供。撰文 | 陈晓雪 王心玥
近日，瑞典驻美大使称，瑞典将在未来几周实现群体免疫。“斯德哥尔摩大约有30%的人口已经达到了免疫水平，最早将在下个月实现群体免疫。” 瑞典大使 Karin Ulrika Olofsdotter 在4月26日接受NPR采访时表示 [1]。而更早之前，德国波恩大学的科学家在4月10日宣布，在对疫情严重的小镇冈格尔特（Gangelt）的抽样调查中，有大约15%的居民已经感染新冠病毒，有研究称小镇 “正在群体免疫的路上”。[2-3]群体免疫这一概念，指的是当一个群体对某个传染病产生免疫的个体达到一定比例，可以保护这个群体免受该传染病的侵害。针对新冠肺炎这一疾病，个体免疫达到67%被认为是实现群体免疫的门槛。那么，群体免疫对我们来说还有多远？在实现群体免疫的路上，国外存在哪些挑战？中国已在短期内遏制疫情，应如何应对国外可能出现的 “群体免疫”？哈佛公共卫生博士、美年大健康首席科学家宁毅从1月就开始观察各国的新冠疫情及走势。他认为，一个国家或地区通过所谓的自然感染的方式实现群体免疫的过程中，其高危弱势群体的风险也在逐步升高，因此大部分国家的目标还是控制疫情流行高峰，将传染时间拉长，控制在医疗系统可接受的范围内。另外，群体免疫现在是一个全球性的概念，只有全球形成群体免疫，才能实现真正的群体免疫，中国目前不能随之起舞，应坚定自己内防反复外防输入的策略。群体免疫进行中，老年人风险在升高
知识分子：德国、荷兰和美国的几个地方都在做血清抗体的调查研究，我们国家也正在开展新冠病毒血清流行病学抽样调查，包括武汉已经完成1.1万人的抽样。血清抗体检测对于了解新冠病毒的流行有哪些帮助？宁毅：欧美国家的疾病正在流行，通过检测来寻找潜在的传染源和发病人群，同时了解新冠肺炎流行和病毒感染的程度，也就是有症状和无症状感染人群的分布和诊治情况。应该说我们国家现在已经把疫情控制住了，血清抗疫流调的意义，更多的在于了解现在生物学指标的水平和实际感染的情况，尤其是武汉这个疫情中心的人群病毒感染情况。 同时，这次调查应该是一个基线调查，未来还会跟踪调查，进而了解感染情况的变化趋势，了解感染率随着时间的动态变化，这个更有意义。比如，如果现在是1%或5%，未来什么时候到10%？这有助于我们了解病毒本身和这个新发传染病的特点。但是要想根据现有的感染情况打造群体免疫，这个差得很遥远，包括像美国一些主要的地区，都差得很远。依据我们目前的疾病防控情况，这个疾病已经在很好地控制之中，我认为可以从内防反复和外防输入并重，逐步以外防输入作为重点，尽快恢复正常的生产和生活。知识分子：德国小镇冈格尔特的抽样调查，得出了该镇15%的人感染了新冠病毒，感染死亡率为0.37%的结论，研究报告认为“群体免疫”效果初现。您认为德国就要实现了群体免疫了吗？ 宁毅：德国流行最重的一个小镇，大约就是15%到16%的感染率。15%到16%的话，即使再翻倍，也不能达到群体免疫的效果，不能达到66.7%的感染率。 而且，66.7%是建立在R0到3的基础上。实际上我估计新冠病毒的R0应该超过3，因为到后来人们都采取了隔离保护，尽量少接触之类的措施，最近也有篇文章，估计R0为5.7到5.8，假如说5.7、5.8的话，人群中的免疫比例就得要到82%。也就是说，现在的免疫情况远远都达不到群体免疫，达到群体免疫的标识是，恢复正常交流情况下，疾病停止流行。除了德国这个小镇的调查，波士顿切尔西地区的一个抗体调查结果大概是31.5%的人曾感染新冠病毒 [4]。这两个调查是在高危人群里测的，而不是一个正常人群,或者说在非常小范围内的结果，对人群防控来说意义不大，不能夸大这些数据，所以即便要走群体免疫这条路，还需要漫长的时间。像德国这些国家，只要不是接近饱和的群体免疫，就会散发、暴发甚至流行。比方说，他现在把养老院保护起来，但只要一开放养老院，就可能有一批老年人被感染。群体免疫能够保护老年人的提法我觉得就是一个谎言，保护不了，除非老年人绝对和外面隔离。这样的话，老年人就是群体免疫的一个死角，一旦养老院和外界接触，只要传染源存在，可能就会出问题。一个群体传染率要是10%的情况下，老年人感染的机会要比群体免疫未达到饱和之前的50%的时候要低太多了，对吧？在疾病低流行的时候，比如1%的病人感染的时候，老年人接触外部获得感染的机会比较低，但是要达到群体免疫，在从0到67%的人要被感染的过程中，老年人被感染的机会大，而且感染机会的时间也拉长了，实际上老年人感染的几率会越高。只有确定这道免疫屏障彻底完成了，达到饱和的人群免疫，那个时候老年人才是真正安全，否则他们也不安全。知识分子：您的意思是在群体免疫真正形成之前，老年人还是很危险？ 宁毅：对。这些老年人要面临着他周围的人感染率从0涨到66.7%。在增长的过程中，老年人的风险就不停升高，接近饱和才会逐步降低。只有达到66.7%之后感染停止了，形成了群体免疫，老年人感染的风险才能降低。但是，这个群体免疫是一个保护屏障。如果随着自然的活动，只要人群中有（病毒的）星星之火，还是比较容易被感染。所以说群体免疫保护老年人基本上就是谎言。现在德国、意大利、还有西班牙死的都是老年人居多，他们平均年龄基本上都是在七八十岁。事实已经证明群体免疫保护老年人就是一个谎言。实现群体免疫需要全球共济
知识分子：可不可以这么认为，群体免疫其实在一个封闭的空间里边才有效。但是一旦形成群体免疫的国家打开大门，而其他国家和地区没有形成群体免疫，当没有免疫力的人去其他国家和地区的时候，群体免疫就不能发挥作用了。 宁毅：几年内，群体免疫是不可能实现的，提出群体免疫是一些国家无奈的选择，负面的影响也是长期的。首先，寄希望2/3的人获得感染建立免疫屏障，其他这1/3未感染的人，假如说碰见（病毒感染机会）火星的话，他们也会感染。其实群体免疫现在都是一个全球性的概念，只有全球能够形成群体免疫，才能真正的实现群体免疫。因为你一个地方群体免疫，另外一个地方不群体免疫，当两股人口混合在一起，66.7%的临界点又降低了。即便在形成群体免疫的国家，随着人口出生和人群的代谢，这个群体免疫率也会减低，也会受到疾病流行的威胁。 假设德国人口对病毒的免疫达到了66.7%，接下来就是逐步地让（病毒的）星星之火灭掉。只有灭掉，才能证明群体免疫达到了效果。病毒只要是流行，就不能说群体免疫达到了。第二，人群被感染的过程中伴随的是一部分感染者死亡，所以人人避免被感染的话，都不想成为可能的牺牲者，可能这个地方几年都达不到群体免疫。达不到群体免疫的话，小的暴发、小的流行可能会出现，一样会造成危害。长时间不正常的生活和工作，将会造成各种次生灾害，而且伴随大量的死亡。我们也要看到，中国的医疗资源不能和德国这样的发达国家相比，目前德国的医院医疗承载能力尚未饱和，4%超负荷，30%接近饱和，66%还有余力，隔离加护病床空置率42%，24小时内可以启动的重症监护病房是计划人数的5倍，呼吸机数量是正在使用呼吸机患者人数的15倍。这也是我们和一些发达国家的差距。第三，现在一些国家的缓解不是因为群体免疫，是因为控制了社交距离。现在欧美如果重启仍然有发生疫情暴发的可能。比方说美国和一些欧美国家现在似乎疫情有所缓解，但是这种缓解，不是因为群体免疫，而主要是人与人之间保持社交距离，如果不保持社交距离，只要有传染源存在，它的新发病例也不会降，甚至会大规模暴发。另外，群体免疫的理论基础已经不存在了。提出所谓群体免疫的国家，比如英国，他们提出群体免疫的前提就是新冠肺炎只是一个大号的流感，死亡率上可以控制在较低的水平，但是目前看，英国已经接近16万人感染，2万多人死亡，超过了10%的病死比例，超过了流感十倍甚至几十倍。目前英国在实际执行过程中，已经不是寄希望于群体免疫，而是希望疾病传播尽可能缓慢，医疗系统不崩溃，寄希望于未来研发出来疫苗和特效药物。国外实现群体免疫，我们也不担心，至少我们现在大幅度降低死亡的情况下，等疫苗和药物，等进一步的机会。所以，目前不是中国学习其他国家如何采取群体免疫，而是中国应该坚定自己的控制策略。最后，我的想法甚至有些大胆，有的国家群体免疫的策略可能会掉头，甚至采取类似中国这样的策略，强力将病毒传播压制到接近零。许多国家要达到像中国这样控制疫情，其实只是一步之遥，那就是在几周内严格管控人与人的接触，压制和熄灭可能的疫情的星星之火，否则会受到疫情长时间的困扰，这是长痛和短痛的选择。知识分子：现在也有声音怀疑这个疫苗是不是能够成功？至少今年肯定是没有，得到明年才有疫苗。宁毅：疫苗研发从现在开始至少要9个月。假如说从病毒序列公布到疫苗研发出来三个月，一、二期临床试验结束要6个月，三期试验6个月，就是一年，即使我们现在想再压缩三个月，也还要9个月，也要到明年1月10号。知识分子：那要是疫苗一直没研发成功，但国外已经实现群体免疫了，我们岂不是很被动？宁毅：很难看到这些国家在一两年内实现群体免疫。现在各国靠的还是保持社交距离，而不是靠群体免疫。要靠群体免疫的话，这个感染数量太大，大部分国家现在没有足够医疗资源。意大利这样的医疗资源都弄得这么狼狈，其他国家更不大可能靠自然免疫实现群体免疫。对于中国来说，当前（群体免疫）尤其是不现实。一是我们国家医疗资源有限，再出一个武汉这样的疫情，我们的医疗资源不能承受。更重要有的是，中国有足够的组织动员能力，更加重视通过群体努力解决健康问题。目前还有很多西方国家，也不是都采取群体免疫。比如，澳大利亚现在还没有流行，现在也是尽量防控，尽量想把传染控制在0，他们也没有自然免疫，目前也没有这种群体免疫的想法，也不可能为了建立群体免疫，引进疫情。我觉得中国争取了宝贵的时间。假如这个病毒变异，它的毒性或者传播发生一些改变，为了生存致死率往弱了变，哪怕过了一年或两年，我们再换一个策略也可以。但是，欧美一些国家让疫情缓慢流行，在流行过程中是否变强，有太多的未知数，那样的话，会是更大的灾难，这时中国的控制策略优势更加明显。所以，全球快速推进疫苗和药物的研究，甚至是打破常规的科研和审批程序。
知识分子：具体到戴口罩的问题，现在很多地方清零了，但人们去商场等公共场所还是要戴口罩，或者商场要求戴口罩。当地没有一例感染，我们是否可以摘口罩了？现在还没有的一个明确信号。这是不是因为无症状感染呢？宁毅：各地清零，无症状感染者应该不是大问题。疫情控制前，新发的病例，基本上可以找到上游的传染源。各地零病例报告之后，几乎所有新发的病例，都来自于原来隔离的人群，也就是说在隔离人群之外没有更多的传染源了。中国发现病例的背后，是传染源的枯竭，其他国家不同，是每一例病例之后有很多未发现的传染源。考虑到一些可能的监测死角，怕遗漏监督某些病例的发生，结合疾病的传染性，如果3周甚至4周没有发现病例，应该说防控是比较稳妥了，特殊情况再特殊处理，比如达到42天潜伏期的极为少数病例，不构成大的威胁。按照目前疫情，我们不担心的，因为基本上所有可能被感染的都隔离了。在未来，出现新的病例，再密切追踪，这样可能更加科学和精准，社会成本也最小。另外即使有未监测到的，根据潜伏期大概在14天之后的长时间没有新病例，说明传播被阻断了。所以，我们现在坐火车或出去玩应该都没问题的。除了黑龙江、广东和边境的一些省份，现在各个省恢复正常生产生活的进度似乎有些过于保守。 知识分子：现在大家很关心未来疫情会怎样，对于未来的不确定的恐慌依然存在。我们是否有一个明确的路线图，让大家对未来有一个预期？宁毅：我们想法一致，让大众看到未来，和未来确定性。英国的群体免疫都敢说出来，给老百姓交底，我们有啥不可能交底的？我们现在把疫情暂时控制下来，但疫情后期国内疫情出现不同情况的时候，我们相应怎么做，需要一条条地把路线图给大众梳理和交代出来，把现实的数据和分析的过程做一些交流，给出疫情后期应对的一些判断和可能的情况，并作出一些部署，给出一个短期、长期的计划，让老百姓看到希望，或许老百姓会更加积极配合。参考资料
1.https://www.npr.org/2020/04/26/845211085/stockholm-expected-to-reach-herd-immunity-in-may-swedish-ambassador-says
2.https://spectator.us/covid-antibody-test-german-town-shows-15-percent-infection-rate/
3.https://www.sciencemag.org/news/2020/04/reopening-puts-germany-s-much-praised-coronavirus-response-risk
4.https://www.sciencemag.org/news/2020/04/antibody-surveys-suggesting-vast-undercount-coronavirus-infections-may-be-unreliable
