图片来自南昌疾控
近日，清华大学和万科斥巨资成立“万科公共卫生与健康学院”，为国内公共与健康领域培养更多的人才，但在这一领域的从业者来看，目前公共卫生领域，“不是培养的人不够多，而是流失的太严重”，无职业发展前景、收入较低、地位低是人员流失严重的主要原因，如果想要吸引优秀的人进入这一领域，需要严格准入门槛、开放执业注册范围、保障疾控收入。国内公卫人才的职业体系建设尤为重要。
近期，笔者看到《中华预防医学杂志》上由任涛等专家教授发表的《疫情后时代我国公共卫生教育和人才队伍建设的思考》文章以及清华大学成立“万科公共卫生与健康学院”一事，作为多年从事公共卫生工作的人来说，对此深以为需要发出一份不同的声音。
公共卫生发展的根本问题不在教育上
目前，我国公共卫生发展的根本性问题不在教育，而在职业体系建设，业内很多大咖重点放在了教育上，但培养再多的优秀人才，最后都没从事这方面工作，再卓越的公卫教育，对我国公共卫生发展的意义何在？
新中国成立至今，暴发过大大小小多次的疫情，对于已知病原体的疫情，现有的疾控体系可以发挥其最大效能，基本可以很快扑灭，也正因为很快的扑灭了，所以这些事大多不被关注。在我国未知病原体的病毒出现暴发、并被广泛关注的事件只有两次，一次2002年出现、2003年暴发的非典（SARS），还有一次是就是2019年出现、2020年暴发的新冠肺炎（COVID-19）。这两种流行病都是由病毒引起的呼吸道传染性疾病，为何这两种病毒一开始暴发，疾控体系没有及时的扑灭？这里面的原因当然是极其复杂的，幸好最后在国家强大的动员下疫情都被控制住了，当然代价也是相当大的。疫情的传播有其天然的规律，大体是由个体到群体这样一个顺序，公共卫生研究的对象是群体，因此掌握疫情最早信息的人基本上不是上层公共卫生的专家教授，一定是基层包括一线的医护和基层的疾控部门，如果基层无所作为，耽误疫情上报，在人员流动这么频繁的当下，可能只需要几天，局面就难以收拾。目前，国家将疫情处置交给了疾病预防控制中心，这是集疫情防控责任和权力于一体的部门，而医院只负责个体病例的上报，鉴于一线临床医生顾及自身安危的考虑，发现异常病例基本都会主动上报，除非能力不行没发现，所以早期疫情的发现、核实和进一步的处置，基层疾控就处在了一个比较关键的位置上。医院没发现的或者漏掉的，基层疾控可以补上，因为辖区疾控中心可以在全辖区范围的医疗机构进行主动相关病例搜索，这是单独一家医院不具备的能力。目前，不少基层的医疗机构根本不重视传染病防控，如果没有一个单位牵头，是无法形成有效的疫情线索。有人说，不是有横向到边、纵向到底的国家传染病疫情网络直报系统，并且国家也为了防止基层疾控人力物力不足出现的防疫真空情况，只要医院报了，基层疾控不管是审核还是不审核国家都会知道，然而再完美的系统也是需要靠人去操作。简而言之，基层很重要，但它们也是最容易被忽略的部分，医疗机构太多，现阶段国家不管从人力上还是财力上，都无法将所有基层医疗机构的能力水平保持在高位。以县区为单位的疾控中心只有一家，集中人力物力保障县区疾控中心的业务能力水平对于疫情防控工作很重要，目前国家和省级疾控中心人才流失很严重，详见李立明的《关于疾病预防控制体系现代化建设的思考与建议》这篇论文，基层一定是更严重。如此局面下，因为国家长期的投入以及疾控作为业务单位长期的耕耘，应对已知传染病目前能力尚够，但应对未知病原体的传染病可能不行。目前，人才的不足，不是培养的人不够多，而是流失的太严重，国家也有很多公共卫生在国际上都很有名气的院校，公共卫生方面的国际交流和合作也是颇为广泛的，因此不是没有人才，而是人才都流失掉了，就像人体受伤，不缝好伤口，即使输血再多也没用一样。三道“伤口”：
公共卫生从业者无职业发展前景。今天的公共卫生从业人员，尤其是疾控中心，事务庞杂，上管天下管地中间管空气，表面看职责广泛，好像是能力强大，其实则说明职业方向不明确，就这么点人力如何应对庞杂的事务，不面对个体，个体是医院的事，我们只负责指导，不制定政策，政策是政府机关的事，我们只负责建议。然后不面对个体，你怎么指导临床，只是建议，你怎么培养担当意识，弄到最后公共卫生从业者要技能没技能，要权力没权力，对于个人来说便会失去奋斗目标，失去前进的动力，更是毫无职业成就感。
公共卫生从业者收入较低。不管是在疾控中心，还是在医院等负责公益性服务的事业单位，从事公共卫生工作的收入都会比同级的其他医护人员或者事业单位人员少，因为地区发展差异，有的地方少的少，有的地方少的多。经济发展迅速，事业单位人员工资的增长基本只有工龄和职称两方面，工作随着工作时间增加而增加的不多，主要靠职称，但是职称各单位限制比例，目前多数单位副高级职称已经满员，甚至部分单位中级都已经满员，即使辛苦考下来，也不一定会聘用，也就是收入一定幅度的提升遥遥无期。相对于同级卫健委这样的机关单位，工龄一样工资标准比事业单位多不少，作为公务员也是随着工龄直接晋升，不存在名额限制，也没有考试的麻烦，公共卫生人员现在在类似的工作环境中就处在了一个比上不足，比下无可比的情况，基本是处于类似工作岗位收入的低位。公共卫生从业者地位较低。作为行使公共性事务的单位，地位的低下使得工作上会束手束脚。做疾病预防控制工作，难免的会涉及到相关健康政策的执行，如果只是建议可想而知效果几何。不管是日常工作中病例的主动搜索还是被动搜索，地位低下，直接决定了相关人员的配合程度，遇到不配合的单位或者个人，目前毫无办法。公共卫生从业者在这种环境中根本无法成长。严格准入门槛、开放执业注册范围、保障疾控收入
此次新冠疫情初期，在疫情的研判上，也折射了国内公共卫生领域存在的短板，那么如何进行改革，提高公共卫生从业者的话语权？严格疾控部门的准入门槛，取消晋升名额限制。目前各级疾控基本被认为是专业性很低，可被随意替代的单位，因此疾控的人员进入门槛颇低，尤其是基层疾控，作为事业单位，社会认为的铁饭碗，一个萝卜一个坑，非专业进入的过多必然抢占了岗位，影响了专业人员的进入。同时为了提高专业人员积极性，可以放开基层的晋升名额限制，可以加大考试难度，目前国家和省级名额可能较多，为什么就压榨基层，给基层很少的名额，一起考试，基层也不是就怕上级，因此可以加大职称考试难度，各级一个难度，考上就可晋升。
取消预防医学本科专业或开放执业注册范围。目前公共卫生人才的培养国家以预防医学专业为主，起初只要医学类，毕业后就可注册医学专业的各方向，后来医师法修订，临床医学的可以注册所有类别，单单预防医学只能注册公共卫生执业医师，这一举措的背景是往年培养的大批预防医学生流入临床，让人不得不以小人之心度君子之腹，认为是国家为了保障公共卫生从业人员的数量，而采取的“堵”的方法，然而事实胜于雄辩，“堵”在历史长从没有有效过，预防医学毕业即使被国家断绝了从事临床的可能，也有大批量的转行，即使放弃医学，也没有从事公共卫生，这对个人来说是一种损失，对国家来说也是一种损失，本来预防医学的很多人可以成为优秀的医生，因为这个“堵”的措施只能弃医了。现有体制下将疾控行政化，保障疾控收入。以目前我们的体制内待遇制度，行政机关的收入无疑是最有保障的，同时行政命令或者措施的执行方面也会落实的比较到位，因此比较适合疾控中心的定位，这样既能保证人员的相对稳定，也能保障工作更好的开展，行政化的方向有三个，一是合并入现有的卫健委，成为疫情防控的专门科室，弥补卫健委现有疫情防控能力的不足；二是国家成立疾病预防控制局，各级疾控垂直管理；三是各级疾控独立成行政单位，但是依旧隶属与当地政府管理。以上三个方向均有利有弊，也有可能行政化并不是一条好的路子，但是天下熙熙，皆为利来；天下攘攘，皆为利往。不行政化，不享受公务员待遇，作为事业单位如何保证公益性和保障收入在现阶段这是一个很难的命题。目前我国的教育体系已经在理论人才的培养、发现和使用上形成了比较合理的模式。但是应用型人才一定是需要充分的实践培养的，社会应用和实践是一个很重要的综合性人才形成的条件，因此职业体系建设尤为重要。如果一个行业不具有吸引优秀人才的基本条件，那这个行业便不会有很好的发展，即使有大批对口专业的优秀毕业生进入社会，也不会流入不具有吸引力的所谓的对口的行业。公共卫生行业人才的流失，不是仅仅靠固定执业医师的执业范围就可以堵住的。
