买精子、交朋友、结婚，要做自闭症筛查吗？
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撰文｜丫丫爸爸 涂芮
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华盛顿邮报上，Rizzo和H898的两个自闭症孩子
2019年9月，我在《华盛顿邮报》上读到了这么一个故事。
在美国，一位代号为 “H898” 的男士有 12 个自闭症 “子女”。
故事的缘起是在摩根大通工作的Rizzo和她的新婚妻子生了两个孩子。
Rizzo受孕的精子来自同一个男人。
花500美元从精子库购买精子时，Rizzo看过描述捐精者的文件——那个男人身高1米85，体重108公斤，研究生学历，有不错的职业，身体健康，是位长跑爱好者。
然而，大儿子两三岁的时候，开始有些 “不对劲”，刻板重复、行为问题越来越多，被医生诊断有自闭症。并且，祸不单行，过了不久，小儿子也被同样被诊断有自闭症。
养育两个自闭症孩子让这个新家庭不堪重负。Rizzo和伴侣的关系破裂，生活急转直下，她开始独自抚养两个有自闭症的孩子，丢掉了工作，焦头烂额，穷困潦倒，最后甚至因为不能按时付贷款丢掉了房子，只能搬进她父母家的地下室。
在美国，自闭症的诊断率为1/54，两个儿子都有自闭症，但自己家族并无人被诊断过，这让Rizzo开始怀疑，会不会是H898的精子有问题?
通过各种方式，Rizzo联系上了几位也使用了H898精子的妈妈。让她惊讶的是，她找到的H898在生物学意义上的12个 “孩子” 都被诊断为有自闭症谱系障碍，不少孩子还有ADHD，读写障碍，情绪障碍，癫痫等其他障碍。
Rizzo进一步的调查让人更加生疑：H898提供给精子库的文件是编造的，事实上，他没有上过大学，更不可能有研究生学历。不仅如此，这位 “孩子爸” 还有一些 “怪异” 行为：他曾经被诊断为注意力缺陷/多动症ADHD，还曾经被送至特殊教育学校。
看上去并非完美捐赠者的H898至少为4家商业机构捐过精子，有时他能够获得最多100元的报酬，有的时候甚至完全免费，Rizzo的调查显示，用他捐献的精子生出的孩子，分布在美国、加拿大、欧洲和澳洲。
Rizzo开始确信是H898的问题，她开始到处讨说法。精子库回复称，没有足够证据可以证明，孩子的自闭症是来自于H898的精子，监管部门和美国食品与药品监督局（FDA）却告诉她，目前对精子库的监管，仅仅限于筛查遗传性的疾病。
Rizzo于是提起诉讼，状告两家精子库的商业公司，最终获得了庭外和解，获赔25万美元。这笔钱至少救了急——目前，Rizzo和伴侣共享两个孩子的监护权，孩子在接受特殊教育和行为干预，像无数个自闭症孩子一样，艰难而努力地适应这个社会。
对于这个故事，我的心中充满了疑团。这故事看上去 “证据” 充足，但整篇报道却只以Rizzo的叙述为主，其他 10 个孩子的家庭提及的很少，H898到底是个什么样的人？其他孩子是怎样的？他到底有多少个生物学意义上的 “孩子”？
自从女儿在美国被诊断自闭症后，科研出身的我也成了半个自闭症 “砖家”，近几年把大量业余时间花在倡导公众对自闭症的科学认识和帮助自闭症家庭选择科学的干预方法上。
同一个捐精者的后代，出现 12 名有自闭症的儿童，这意味着什么？这个报道在自闭症圈子里引起了巨大反响，看到很多微信群中家长的热烈讨论，我的感受却很复杂。
在华盛顿邮报的报道中，加拿大多伦多大学儿童医院的遗传学教授史蒂夫·谢尔勒（Stephen Scherer）在接到Rizzo的求助信后，连夜回了信。之后，他为这两个孩子做的基因分析中，发现他们分别有MSD1和SHANK1两个可能导致自闭症的基因变异。
谢尔勒教授从来没有在一个家族中见过12个这样多的自闭症孩子，他认为，Rizzo的努力给科学界提供了一个完美的自闭症基因实验，通过这 12 个孩子，科学家们有望进一步研究，自闭症到底是什么引起的。
自从美国约翰霍普金斯大学的凯纳（Kanner）教授在1943年首次诊断自闭症以来，在自闭症的机制上，科学家一直没有一个合理的解释。
历史上出现过各种荒诞不经的 “假理论”，最臭名昭著的是上世纪五、六十年代的 “冰箱妈妈” 理论，认为孩子的自闭症是母亲的冷漠，或是婴儿时期的创伤造成的。当时，受这种理论的误导，自闭症儿童的妈妈们一方面饱受羞辱，另一方面，还要忍受孩子们被从自己身边带走、骨肉分离的痛苦。在那个时期的新闻报道中，有妈妈因为羞辱选择结束自己的生命，很多孩子得不到应有的教育和照顾，不知所终。
之后的几十年中，一代代学者和家长的努力推翻了这样的假设，但直到今天，依然有 “专家”、和 “干预机构” 出于各种目的和利益重提 “冰箱妈妈”，兜售所谓的 “教育理念” 和 “疗法”。
另一个著名的错误理论是，麻风腮疫苗造成自闭症。虽然相关的论文后来被证实造假，并被撤稿，但疫苗导致自闭症的说法还是引发了巨大的社会恐慌。在美国，儿童疫苗的接种率一度大大降低。曾经已经绝迹的麻疹，近几年不断在美国各州出现爆发案例……
那么， 基因导致自闭症的说法，靠谱吗？
上世纪 40 年代，自闭症第一次被诊断出来时，科学家就将自闭症定义为 “与生俱来” 的，之后， 实验心理学Rimland博士首先提出了自闭症的生物学基础。
1979 年后，科学家对双胞胎自闭症儿童的筛查发现：同卵双胞胎儿童，一位有自闭症，另一位有60-90%的可能性同样有自闭症。这个几率在异卵双胞胎和普通兄弟姐妹间则降低到20%左右。这意味着，自闭症确有生物学基础，与基因有关。
然而，即使是基因完全相同的同卵双胞胎，同患自闭症的几率也不是 100%，这说明，自闭症和环境因素也有关。基因给命运的手枪上了子弹，环境扣动了扳机，“啪” 地一声，打出了一个自闭症的孩子。
然而，究竟一个或是几个基因到底在自闭症的形成机制中有多重要的位置，却一直是个悬而未决的问题。这也是为什么，同父异母的12个自闭症孩子的出现，对于科学界是那么重要。
如果新闻报道中的全部细节都属实，那些细节将是基因造成自闭症理论的重要证据。
下一步应该怎么办？有人呼吁，应该对 H898 以及所有接受了他的精子的后代都进行基因测序，找到自闭症的基因机制。当然，这其中涉及的伦理和隐私问题，也考验着研究者和涉及其中的孩子和家长。
电影《雨人》中，自闭症人士雷蒙的弟弟就没有自闭症症状
尽管Rizzo确信，H898 的基因一定是自己孩子患自闭症的原因，但在对精子库公司的起诉书中，她的起诉理由并不是精子有基因缺陷，而是公司对H898的履历造假缺乏监管。她在接受采访时候说，虽然自己很爱两个儿子，但如果有重新选择的机会，她不会用精子库了。
那么，生意红火的精子库公司，应该筛查自闭症基因吗？普通夫妻在生孩子之前，要筛查自己的基因吗？
至少从目前的科学证据来看，答案不那么确定。
近几十年来，现代分子生物学的发展，为寻找自闭症背后的基因机制提供了极大的可能。2012年，研究者们筛查了 1000 多名自闭症人士的基因后发现了SHANK1，也就是Rizzo孩子被测出的两个基因变异之一。
据统计，这个基因上的变异能够解释大概0.04%的自闭症人士的基因机制，但也有出现了这个基因变异、却并没有诊断自闭症的案例。2019 年，中国吉林大学的学者，对 229 名自闭症儿童的基因筛查中，并没有发现SHANK1与自闭症有相关性。
这说明了，自闭症有基因基础，但是不是每一个相关的基因变异都会带来自闭症。很多携带基因变异、或是遗传了基因变异的人并不一定会有自闭症。并且，研究表明，造成自闭症的基因可能基本上是新生变异造成的。
另一个例子是，FMR1和MECP2是现在被研究得最多的两个自闭症相关基因，前者被认为可能导致脆性X综合征，后者则被认为是瑞特综合征的基因机制。这两种综合征的多数患者都有自闭症的特质，但比自闭症的几率低很多，几千人，甚至上万人中才有一例。
由于和大多数的自闭症诊断不一样，脆性 X 综合征和瑞特综合征都有明确的基因机制，美国精神病学会出版的精神障碍诊断与统计手册中，从第5版（DSM-5）开始，并没有将这两种综合征作为自闭症的一种。但即使是这两种明确的基因遗传病，也无法通过基因筛查避免。在已知道瑞特病例中，只有1-2%是由遗传造成，大多数病例都是新生变异引起的。因而，即使筛查出基因突变，后代也不一定有自闭症。
在自闭症方面，基因与环境的关系是如此复杂，以至于，即使经过了几十年的研究，科学界对于自闭症的基因基础依然知之甚少。
2019 年7月的一项研究中，对5个国家，近200万人群的研究发现，基因可以解释81%的自闭症成因。但这个结果依然只证明了自闭症是基因与环境共同作用的结果。目前已知的有限的几个所谓高危基因变异，只能解释 1-10%的所有自闭症群体。
在我认识的自闭症孩子家长群的讨论中，“二胎” 一直是个沉重的话题，有研究显示，自闭症孩子的兄弟姐妹出现自闭症的几率较高，但也有不少家庭生出了发育正常的孩子。
H898究竟 “生” 了多少个孩子，以及，他频繁捐精的原因，目前均不得而知。但如果一个人确定有自闭症基因变异，或者是已经生了自闭症孩子，是否应该贴上标签，让他们不要再生育？
这种问题的提出并不是空穴来风，美国历史上就曾有一段“优生学”的黑历史。
优生学（Eugenics）理论起源于100多年前，美国的精英阶层担心他们的 “优秀” 种族被残障群体破坏而极力推动优生学。1939年，全美有31个州立法，强行禁止残障人士生儿育女。这一对残障家庭的绝育法案，直到1981年才慢慢在各州废除。
家有自闭症孩子，又从事研究工作，我当然希望科学家能够早日找出自闭症的根本原因和治愈的方法。但从现实中看，虽然相关的科学研究、教育研究都不断在进步，自闭症的基因、环境因素仍是一团迷雾，除了持之以恒基于应用行为分析（ABA）的行为干预，也并没有一剂 “良药”、“疗法”，能够让孩子立刻摆脱自闭症的困扰。
比起自闭症成因的复杂和神秘，更加困扰的我的，是社会对于自闭症孩子和家庭的歧视和拒绝。社会大众对自闭症人士和家庭的歧视，让已经困难重重的家庭举步维艰。
就我听到和看到的事实，2016年，北京一所小学的家长拉横幅，抗议自闭症儿童进入小学。2018年，深圳的一些住户，抗议自闭症家庭入住他们的住宅小区。社会对自闭症群体的不尊重，不理解，不接纳，加重了自闭症家庭的艰辛。
在这样的背景下，H898的事件究竟有什么启示？对于普通人来说，自闭症基因究竟意味着什么？
曾经在一个会议上，我遇到了美国圣路易斯华盛顿大学的精神病学教授，著名自闭症研究学者约翰·康斯坦蒂诺，他曾制定了著名的自闭症人士社交障碍评估表（SRS-2），也是美国疾病控制与预防中心（CDC）的自闭症普查小组领导成员。
“自闭症基因有多大作用，有自闭症基因变异的人是否该要孩子？”
当我向康斯坦蒂诺教授提出这个问题的时候，他却给我打了一个比方。
NBA顶级球员不是一个基因决定的，而是身高，运动能力，团队精神，抗压能力，对胜利的渴求等生理和心理特质而各种特质综合到极致的结果，再加上遇到好的教练和团队，就成为了顶级球员。
看看我们周边的人，也许每个人都拥有一点NBA球员的生理或心理特质，但是，只有少数人能成NBA顶级明星。
自闭症的形成也与此类似。
每个人的基因都有一些突变，造成某一项或者某几项自闭症的特质。只有当这些特质通过不断遗传和变异，综合到极限的时候，才出现了有自闭症的孩子。单一基因机制，只能解释脆性X综合征和瑞特综合征等特殊案例。
在美国西蒙基金会主持的自闭症基因项目中，研究者已经对近 2 万个家庭进行了基因测序，发现了上千个与自闭症相关的基因变异，应该说，绝大部分的自闭症案例应该是上百甚至上千个基因互相作用的结果。
康斯坦蒂诺教授说，至少在目前，因为一个或者几个基因变异而担心自闭症的风险是没有必要，也没有依据。
在他看来，即使自闭症具有基因基础，也许未来能够发现单一基因机制，但目前还没有足够的研究，在这种情况下，强调“自闭症基因”或是“易感人群”都是不合理的。新生变异不可避免，每个家族都有将各种变异聚在一起的可能，在某一个时间，某一个地点，遇见某个人，都可能会生出自闭症的孩子。
看看自闭症人士多样化的特质——不爱说话的，滔滔不绝的；兴趣狭窄，刻板重复，社交意愿低，特别愿意交朋友但社交方式不恰当，不喜欢规律被打乱……
想想我们这些 “正常人”，哪个没有一点呢？
原文于2019年11月5日始发于微信公众号《偶尔治愈》，2021年2月17日更新，《知识分子》获权转载。
制版编辑 | 卢卡斯
