北京大学公共卫生学院教授李立明，图片来自pku.edu.cn
国内新冠疫情鼎沸之际，舆论纷纷指向国内的公共卫生体系之薄弱。现在国内疫情已经得到缓解，如何让我们的公共卫生系统发挥到最大作用？如何在下一次疫情到来前，我们有了更好的准备？
今日文章为“科学的担当”系列第11篇，《知识分子》专访中国疾控中心首任主任、北京大学公共卫生学院教授李立明。李立明在公共卫生学教育、卫生政策与卫生事业管理方面有着深厚的积累，他曾参与建立中国疾病预防控制体系，在非典期间带领中国疾控中心为全国非典型肺炎防治提供技术支持，在中国慢性病前瞻研究方面做出多项重要发现。此次新冠疫情期间，李立明又带领一批国内公共卫生领域的骨干，为整个疫情防控运行的情况进行研判，提供防控技术的支撑。
李立明认为，公卫体系，尤其是“现代化的疾控体系”的改革和完善，是一个系统工程，不仅仅与公众健康有关，而且关系到经济社会的发展、公共安全以及社会的公平正义，需要整个社会的全方位参与。另外，公共卫生的建设，实际上是社会的精细化管理与平时协调机制的考验和检验。这是公卫体系如何改需要考虑的几个方面。
撰文 | 叶水送
责编 | 陈晓雪
“公共卫生体系的改革首先是观念的转变，应让公众意识到公众健康（或者公共卫生）不是单纯的医疗卫生部门的任务，而是全社会的责任”，北京大学公共卫生学院教授李立明近日在与《知识分子》的一次连线中表示，“新冠疫情不仅影响了人的健康，整个社会都按了暂停键，经济发展也受到很大的影响。”在国内很多公卫从业者看来，李立明是国内公共卫生以及流行病学领域的“扛把子”，他是中国疾病控制中心首任主任，参与了疾控中心的筹建，还做出了中国慢性病前瞻性研究（CKB）的高水平研究，关注公众健康、公卫行业以及人才的培养。新冠疫情出现以后，李立明虽早已从国家疾控中心的行政职位上退下来，但仍与国内公共卫生方面的专家成立新冠肺炎防控专家组，参与对新冠肺炎发展趋势的研判。此次新冠疫情，国家疾控中心曾陷入很大的舆论风波，并被人们认为 “名实不副”，随着疫情渐入尾声，对国内公共卫生体系改革的呼声也很大。对此李立明表达了不同的观点。“公共卫生服务跟临床治疗不一样，公共卫生服务对象是群体，涉及群体的利益和健康，具有政府的公共政策属性，因此只能给予专业的建议”，加上公共卫生服务 “回报周期比较长”，公众甚至领导都难以发现它的价值和重要性，因此这项工作“做得越好，越不被重视”，李立明感慨地说。因此，在2003年非典疫情后，国内公共卫生的发展达到顶峰，随后公众的热情就快速下降，经2009年医改，公卫领域的从业者已经看不到自身的职业发展。新冠疫情出现后，人们逐渐意识到公共卫生的重要性。这是否会成为国内公共卫生体系的改革的契机？如何从制度上确立社会对公共卫生的重视，以及保证公共卫生人才队伍的稳定？在访谈中，李立明向《知识分子》分享自己的思考。
疫情结束后，国内公共卫生体系如何改革
知识分子：此次疫情发生后，你对我国公共卫生体系的建设有哪些看法？最近，国家也屡次提到公卫体系的改革，你觉得需要进行哪些方面的改革？
李立明：公共卫生体系的建设，尤其是 “现代化的疾控体系” 的改革和完善是一个系统工程。首先应该是观念的转变，让公众意识到公共卫生不仅仅是关注公众健康，还应该关系到经济社会的发展、公共安全以及社会的公平正义，这一次的新冠肺炎疫情就已经反映出来了。当公共卫生事件出现后，不仅仅影响人的健康，整个社会都按了暂停键，经济社会发展受到很大的影响。首先，我觉得政府和社会对公共卫生在经济社会发展中的定位应该有一个比较明确的认识。也就是说，公众健康（或者公共卫生）不是单纯的医疗卫生部门的任务，而应该是全社会的责任。人口的卫生健康工作方针能在各个方面的政策得到体现，比如说在立法、环境改善、野生动物保护、人们的膳食行为及养成、临床-疾控-科研这种三位一体协调机制建设、公共卫生人才培养以及应急体系的建设和职业的导向等方面，公共卫生体系的建设，应该是观念转变作为先导；其次，一个系统的工程应该全方位的参与，而不是医疗卫生部门一家的事，我们应形成一个全社会动员、全民参与的局面，这样做可能会更好；再者，公共卫生的建设，特别是重大疫情和突发公共卫生事件的应急管理，实际上是社会的精细化管理与平时协调机制的一种考验和检验。因此，我觉得在公共卫生体系怎么改的问题上，可能要从这几个方面来考虑。国内新冠疫情初期，李立明与国内公共卫生专家汪华、姜庆五、唐金陵、郝元涛、陈峰以及任军等人对疫情下一步走向进行研判。知识分子：此前，国内投入了大量的资源在医院建设上，而对公共卫生、预防医学领域的投入不足，对此你如何看待？
李立明：我觉得医疗和公共卫生是健康中国建设不可或缺的两个重要组成部分。但老百姓一般关注的（包括领导）是临床，这也很容易理解，人生病后首先想到的是找医生，医生对个人的疾病有着生杀大权，医生的这种医疗主导权，全社会大概没有人会质疑，所以个体的健康，医生起着重要的作用。公共卫生和临床服务应该是相似的，但公共卫生服务的对象不是个体而是群体，它们是对公共健康的政策、疾病现象进行诊断以及开展相应的预防。公共卫生医师面对的是一个群体，以预防疾病为主，它的工作往往是在得病之前，防患于未然，因而老百姓往往体会不到它们，比如说通过接种疫苗来预防传染病、控烟或戒烟来预防癌症的发生、减肥预防糖尿病、改善环境预防心肺等疾病、 改水改厕防止肠道传染病流行等。这些都是在没有发病之前进行预防，所以老百姓的感触不是很深，也没有人去体会。但突发的疫情事件什么时候出现了，公众就会认为公共卫生、传染病的应急防控非常重要，这时候可能已经晚了。除此之外，公共卫生服务跟临床不一样的地方，社会回报周期比较长，比方说预防接种，都是几十年后人的生活质量和健康状况的改善，它能促进和保护人群的健康。当人们意识到到它的价值后，其实已经过了很多年，因此公共卫生服务是一个社会回报周期长的专业领域。实际上，公共卫生群体服务还涉及很多政策性的问题，如疫苗研制出来了，给不给老百姓接种，是纳入一类苗，归于政府的免疫规划，还是二类苗，由个人花钱购买服务？这些都是需要根据疾病对人群威胁的程度和经济社会发展条件来决定。因此，公共卫生的这些特点和临床不一样，公共卫生工作者提供的都是技术性的建议。对公共卫生措施采取的策略，政府要根据科学证据、经济条件，老百姓的接受程度以及价值观、伦理等因素综合考虑决定，因此我们把这一类叫做循证卫生决策。跟循证医学一样，决策一定是一个科学的过程。这就是公共卫生和临床不一样的地方，公共卫生服务对象是群体，涉及群体的利益和健康，因此很大程度上决定它具有政府的公共政策性质，需要法律法规的保障才能够保证人群的健康。这也就是为什么临床大夫敢说你得什么病，我怎么给你治，但公共卫生医师的声音很弱，不敢发声，我们发的只能是专业的声音和建议。一个公共卫生决策光有技术内容是不够的，群体的健康应该综合考虑社会整体的经济条件发展、人文价值观以及老百姓的可接受度等综合因素。知识分子：通过此次新冠疫情，我们应该如何健全从临床治疗到疾病预防的医疗体系？
李立明：临床的个体服务和公共卫生的群体服务是最大的差别，因此医疗体系的建设和公共卫生实际上应该作为一个整体去考虑。在新冠舆情出现后，亚投行立刻给我们国家贷款，支持了北京、重庆两个直辖市（注：总共提供24.85亿人民币），在它的支持项目里，把公共卫生体系和医疗体系的建设融合在一起。医院平时是综合医院，有传染病的专门病房和空间，一旦出现疫情时，它马上就能转成传染病防治和治疗空间，不用的时候可以作为综合医院的一个组成部分去开展工作。另外，在医疗资源的储备方面，这次表现非常突出，湖北武汉当时出现了医疗资源挤兑的现象，国外有很多地方也有类似情况，因此应急物资的储备对于我们来讲也很重要。除此之外，就是医院内的感染防护，所以在整个现代医疗卫生体系建设或医学中心、医院建设的过程中，这些因素都应该给予充分的考虑，从物理上就要考虑它的设计、建设、物资储存等。再从软件上来讲，如医护人员院内感染的防护培训也很重要。对于医疗机构来讲，软件的建设，特别是基层的卫生服务中心或基层医院，它们可能是发现新的传染病、新的不明原因疾病的第一人，所以对于基层的医务人员培训，培养他们发现问题的能力及时报告传染病的法治意识，也是非常重要的。
国内是否需要更多的公卫学院？
知识分子：你怎么看待最近清华大学、南方科技大学等高校建立公卫学院？你觉得国内是否需要更多的公卫学院？
李立明：综合性大学建公共卫生学院是好事，它的学科丰富对于公共卫生来讲是非常重要的。公共卫生不仅仅应该有医学背景，在国外，公共卫生学院独立于医学院校，与医学院校是平行建设的，所以它的公共卫生专业背景就不仅仅只有医学的，还有其他的诸如管理、人文、法律、工程等学科。我国公共卫生是前苏联模式，是以生物医学模式为基础的公共卫生教育，所以我们偏向于医学（基础医学、预防医学、临床医学和康复医学），好的方面是我们的公共卫生医师，既可以当临床大夫，也可以当公共卫生医师，他能对所有的影响健康的风险因素有生物学方面的解读和认识。不好的地方是，很多公共卫生问题不是单靠医疗技术来解决的，比如说环境工程改造、城市绿地面积、改水改厕，实际上这些都不是医学问题。因此，学科交叉融合和多学科背景的培养，对于我国今后公共卫生培养高层次、多学科背景、顶天立地的人才至关重要。至于我们是不是需要更多的公共卫生学院，我个人的看法是，我国的公共卫生教育不是一个数量的问题，而是结构和质量的问题，以及已有的公共卫生专业人才合理使用的问题。从结构上来说，在专业结构里头，现在主要是医学背景的人才，而非医学背景的人才，如管理、法律、政策、工程等方面的公共卫生医师太少了；从人才层次结构上来说，我国公共卫生疾控队伍一半以上是大专以下的学历，本科以上的学历大概是百分之四十几，国家、省一级的疾控中心这一比例会高一些，越往下比例越低，而国外的公共卫生基本上是以研究生教育为起点，作为职业教育，也就是说是成熟的受教育者来进行培养的，我国基本是从本科教育就开始了，本科是我们的主体，硕士少一些，博士更少，这个比例我们将来要想办法把它倒过来。另外，我们还要有一批高层次的人才，不一定需要很多，但一定要有综合的背景和能力。在人才结构上还有一点，我们现在的研究生培养，大部分是科学研究性质的，以论文以及学术水平来拿学位，硕士也好，博士也好，而国际上公共卫生教育基本是职业学位或者是专业学位，也就是我国的公共卫生硕士（MPH），目前国内公共卫生博士（DrPH）现在还没有，因此下一阶段我国的公共卫生教育应该是以专业学位为主体的公共卫生教育，培养什么、干什么、用什么。在公共卫生人才的待遇上，可能别的文章也都讲了很多，美国疾控中心的工作人员是中产阶级偏上的收入水平，我国公共卫生基本是低于医疗卫生，有些社区的公共服务机构收入甚至低于护理，这样的一个待遇很难稳定一支队伍。知识分子：有学者表示，公卫卫生教育应与医学教育分开，但有学者认为二者需要结合起来，你怎么看待？
李立明：我的观点是不能分。我国的公共卫生教育起家就是在医学的基础上，所以我国的医学里头学科上叫公共卫生与预防医学，是教育部的一级学科，预防医学是医学的门类，医学可分基础医学、临床医学、预防医学、康复医学，四大医学，现在又增加了一个叫自我保健医学，预防医学属于医学的范畴，对象是解决人的问题。但公共卫生不仅仅是解决人，还要解决环境政策等方面的问题，所以这个可能就是差别。我国现在公共卫生和预防医学是放在一起，作为一个学科去建设，我觉得不可能打破这种传统，而且这也是我们的优势，只是我们在医防结合的基础上要加强，以及增强非医学专业背景的公共卫生队伍的建设。如何建立科学的公共卫生评价体系？
知识分子：有人评论，国内公卫学院一味强调科研成果，对公共卫生以及疫情防控或研判等方面贡献不大，对此你怎么看待？
李立明：是这样的。我觉得国内的公共卫生，特别是解放初期，在改革开放之前，高校的公共卫生专业或者叫预防医学系在一些重大的新发传染病和不明原因疾病的防治中，都发挥了非常重要的作用。为什么改革开放以后，高校的指挥棒转向了论文、SCI？这一转就是强调基础研究、机理机制研究，促使研究者发科研论文，把公共卫生队伍的指挥棒转向了，因此大家不再关注现实的需求、实际问题的解决，而关注对技术的研究，基因组学、蛋白组学的研究，写文章去了，这给我们带来一个很大的错误导向，使得高校公卫教育和公共卫生实践越来越脱节，距离越拉越大。上世纪50年，我国公共卫生教育从苏联引入的时候，我们叫它 “双胞胎”：一个是卫生防疫站，另一个是医学院校的卫生系，这两个实际上是捆在一起的。卫生系为卫生防疫站培养人才，现在由于这种政策指挥棒的导向，这两个部分的距离越来越远，这是我们现在面临的问题和挑战。以科研论文、SCI为导向，对公共卫生教育的冲击非常大，我觉得公共卫生机构一定要坚持公卫初心，以解决公众健康为中心。2002年，我们组建中国疾病预防控制中心时，提出 “疾控为中心、科研为依托，人才为根本” 的宗旨，这一点非常重要，所以疾控是我们的中心任务，也是第一选择，关键时候一定要冲上去应对解决。需要指出的是，这种应对解决也是要以科研和技术来支撑的。
如何从制度上确立我国公共卫生的重要性？
知识分子：新冠疫情带来了巨大的公共健康危机，如何从制度上这种保障公共卫生方面的工作受到重视？
李立明：2003年SARS疫情以后，2004年我们下了文件，当时还有一个部长令，都是对公共卫生体系加强重视的一些举措。但遗憾的是，2009年经医改一改，搞绩效考核时出现了问题，疾控从那时候开始是国家的公益一类单位，只能拿政府给的钱，取消了一些服务性收入，如体检、社会检测服务等，这样一来职员的收入就下降了很多，得不到很好的保障，大家也没有看到职业发展的追求。所以这次我们给卫健委有关整个公共卫生体系建设的建议里，提了整个的疾控队伍待遇问题，我们建议应该从人社部单独走一个体系，而且不按级别、职称来定。国外这方面就做得很好，每两年你只要考核合格，就上1个台阶，总共有15个台阶，就意味着有30年的工龄，另外大学毕业后每5年上1个台，3个台15年，所以大学毕业后总有45年左右的服务期，这样即使不去当教授，做局长，也能有稳定的收入和固定的专业工作，就可以很好地稳定一支队伍。现在我国还没有这样的一个工资待遇，都是千军万马过独木桥，争行政职位、争高级职称，这个比例很低，所以大部分人都处在中间位置，争不了就横着出去，由此导致队伍流失严重，带来了很多问题，因此建立相应的人才晋升机制以及保证政策至关重要。知识分子：最近，不少公卫领域的从业者表示，国内公共卫生的职业体系不健全，从业者薪水低、地位低、流动大，人才难以吸引进来，对此你怎么看待？
李立明：我刚才已经有所涉及。我们需要有一个好的职业以及政策导向来稳定一支队伍，让他们真正地踏踏实实在这工作，实际上疾控中心里有很多优秀的人才，我们的课程比临床医学的课程要多几十门，在大学五年里，我们学的东西可能更多。我是北医七七级的，我们班当时毕业的一批同学有相当一部分在国内或国外当了临床大夫，所以我们不是没能力做大夫，我们学的知识是足以当大夫甚至是一个好大夫。于我而言，我从来没有改我的专业，一直坚持做公共卫生，我觉得公共卫生对人群的健康重要性远比对个体更重要，我国有很多知名的大医生，如吴阶平、吴英恺、严仁英、胡大一，他们都是临床大夫，到晚年也非常关注群体以及公众的健康，所以公共卫生这个专业政府应该给予足够的认识。美国CDC是海军编制，每周三都要穿军装上岗，它不仅仅是一个工作待遇，还有美国军人服务满25年，退休后就是百之百的工资，服务满20年以上就有军人消费的信用卡，到商店、超市买东西有打折优惠，再加上有稳定的工资。我们国家养着一支部队，在保卫着国家领土的完整和安全，但疾控中心实际上也是天天在跟疾病斗争、打仗，但这样的一支准军事化队伍没有给予相应的待遇和认可认知。这个专业还有一个特点，就是 “自毁长城”，做得越好，越不被重视。解放初期，我们有血防所，现在血吸虫被控制了，血防所没了。当时我们还有结核病防治所，有很强的结核病防治医院，后来结核防治工作做得特别好，现在人（注：专业人士）没了，结核病又回来了，全球结核病发病人数中国排在第二位，我们需要再培养这方面的人才。公共卫生只有政府以及社会认识到这个学科的重要性，才能被重视起来。
知识分子：美国疾控中心可以直接向白宫汇报，在突发疫情的汇报机制方面你有何建议？
李立明：美国白宫疫情应对小组传染病专家福奇是我非常好的朋友，当年我在组建中国CDC的时候，还去美国专门跟他聊，也曾把他请到中国来跟我们提建议。实际上，福奇不是在美国疾控中心做主任，只是美国NIH下面一个研究所的所长，这相当于中国医学科学院的一个所的所长，但他在这个位置上工作了20多年，是美国这个领域的第一人，他也是美国总统的卫生顾问，为美国总统提供建议。尽管美国总统这次不听他的，和他有完全相左的意见，但毕竟有这么一个人敢于发声，从专业的角度提出相关的建议，这是一个非常重要的机制。我国现在是分级财政，也就是分级负责，县卫生管理机构听县政府的，省卫建委听省政府的，下级对上级负责。湖北疾控中心对湖北省负责，这样就会出现问题。我国公共卫生中网络信息监测体系，花了这么多钱，建完了以后，最后还是一个释权的问题，没有很好地解决，所以我希望这次通过对公共卫生体制机制的改革，疾控机构能够上下一条线，今后最基层的一定是对中央负责的，这样我们才能在第一时间得到信息，这个可能是国家整个体制机制建设上需要考虑的事情，也是这次我们提出来公共卫生体系建设里头一个很重要的内容。
