摄影/苏惟楚
过去一个月，奥密克戎席卷，南北多个地区先后进入疫情高峰。首先被看到的是城市：40分钟才能接入的急救电话；病人在急诊等候6小时，从马路一直排进大厅；刚刚康复的医生，返岗第一天连续工作15个小时以上；急诊留观室、抢救室、ICU、输液室被挤得满满当当，呼吸机没了，氧气也很快用完了。镜头切换，疫情中的农村，缺医少药的事实在过去被讲述了很多次，人的面目是模糊的。和城市相比，在乡村生活的人们没有更多的可能性和选择，没有被挤爆的ICU，更没有被热炒上万元的药物Paxlovid，他们贴近生存地面，诉诸内心直觉，被动地承受了疫情呼啸而过时留下的痕迹。于是有人构建了想象：沉默的乡村仿佛不存在城市的焦虑，没有抢药潮，没有重症，没有疾痛。在一篇赤脚医生打赢农村疫情逆风局的爆文中，沉默被错当成了胜利。日前，官方称，随着春节返乡人群增多，农村的重症高峰即将抵达。1月初，我来到距离北京100多公里外的河北农村，看到了疫情在农村展现出和城市里全然不同的面貌。年关将近，北方冬天的阳光下，屋檐下的大筐里撂着晒干的玉米，集上的人比一周前多了一倍，村委会门口的广场散坐着晒太阳的人。我最先拜访了 D 村，距离县城32公里，四面环山，常住人口700多人，65岁以上老人近200人。外界谈论乡村，“疫情席卷”“返乡潮之下，重症高峰即将到来”。但作为风暴中心，这里一片平静，没有核酸、没有CT、抗原是有限的几十支，村医和村民也没有做抗原的动力，无论是感染、重症、康复还是死亡，都很难有一个清晰的定义，村庄里的疫情是一片混沌之地。在这里，想准确统计有多少人感染新冠，几乎是一个不可能完成的任务。城市的医院管理者和医生无法掌握宏观数据，但对于发生在院内的疫情感染进程，总会有一个大致轮廓，院内接到感染者数量、重症比例、数量趋势……但村医很难做出上述表达。这些数据与乡村匮乏的资源、疾病文化、人情、就医逻辑彼此纠缠，混沌一片。村医被认为是庞大体系的神经末梢，他们被要求摸排查清，将信息回传中枢。但根据村医的个体感受，不难察觉，这一结构并非预想般灵敏。1月初，村医李营接到乡卫生院的任务，要求统计感染人数。李营填了5个，其中感染的 65岁以上的老人有4个，另外一个是他自己。事实上，在我跟着他输液的半天里，遇到有新冠症状表达的村民是这个数据的一倍以上。对于是否感染新冠，李营有自己的判断，“你看，只要这一窝得了病，就是阳的”。李营手里有两盒抗原，其中一盒是去年乡卫生院发的，一盒20支，至今没用多少。“有人来开药和输液，我问要不要做个抗原，人家说，做那个干啥，不做。”王家峰与李营同属一个乡卫生院，是另一个村的村医。他报上去的数据是0。“人家说我就是感冒，就是咳嗽，输个液过几天就好了。轻点的躲在家里不出声，严重的去医院。回头上面追究下来，你咋给人家确诊的，我咋说？”他手里的20支抗原也没用完，他甚至不觉得有限的几支能发挥什么作用：“就算一个人发两根抗原，但很多人起初都测不出来，测一下，没感染，再测一根，还没感染，抗原就用完了。花这个力气，不如抓点药吃。”从12月至今，科学界一直呼吁，提高新冠感染数据的质量，准确、透明，做好监测，帮助我们理解疫情的真实状况，做好预警和防控。但对于处于系统末端部分的村医来说，他们很难意识到这一层，“上面让你填什么，你就填什么。”1月6日，村医们收到了乡里的通知：“目前新冠患病率已到80%以上，大家的报表新冠患病率是60%左右，请尽快摸排。” 村医并不知道，80%和60%的数字从何而来，有着怎样的意义，他们也不太在意。感染是不确定的，死亡的面目也是模糊的。在过去，没有疫情的年份里，冬季都是北方农村老人死亡高发的季节。石辉89岁的岳母是在这个冬天离世的，但她“应该不是新冠”，因为“不喘”，感觉是“老死的” 。在他家被打通的两间宽敞明净的屋里，石辉平静地告诉我，岳母最后几天没怎么吃饭，家人没有叫村医，觉得没必要抢救了，自己在家一量，血压都没了。三石的母亲去世刚过一周，老人84岁，有糖尿病，一直在家服药，身体原本不错，日常还能给家里人做饭。母亲去世后，三石家人去卫生院办了死亡证明，死因是基础病。“去县城医院的时候没测核酸，找不到人做，只能说我自己感觉跟这个病有关系。”过去一个月，李营没上报过“新冠死亡”，对他来说，“城里的医生可以根据检查结果，将死因跟新冠做联系。我没凭据，怎么填？”相比“感染”“阳了”这类网络热词，走进卫生室的村民更愿意陈述症状，发烧、咳嗽、流鼻涕，喘不上气。12月，城市里，人们热衷发朋友圈，晒抗原、讲述自己生病的过程。农村始终沉默着，生病的人躲闪，“不过是感冒”。在村民的讲述里，还能察觉被外人知道自己感染新冠的恐惧：12月之前，因为疫情，县城和村封了许久，穿着白衣服的人半夜上门把人拉走，一车一车地拉。人们的避讳，很大一部分是长久根植的对新冠病毒感染者的歧视。尽管村民的认知经历了如同过山车的变化，“去年的时候很严重；放开那会，听说是感冒；现在我感觉，80岁以上的人够呛”。无法确认新冠感染，那村医怎么治？按症状，发烧、咳嗽、流鼻涕。李营的做法是，“刚发烧，头三天不用输液，吃布洛芬就行，三天不退烧再给输液。”他凭经验做了分类，比较严重的病人，上头孢。不太严重的，用阿奇霉素。一般搭配着利巴韦林和地塞米松使用，这就是传说中的四板斧——“退烧药+抗生素+抗病毒+激素”。近期，一篇赤脚医生打赢农村疫情逆风局的文章广为流传：“抗生素+抗病毒+激素+退烧药”四板斧一顿乱拳打死了老师傅，而大城市按照科学方法，不用抗生素和激素，损失惨重。这篇爆文从科学上讲固然漏洞百出。但这也正是乡村面临感染潮的现实困局，也许不科学，也许有风险，但四板斧已经是村医和村民们最现实的选择。 中国医疗界最好的医院和医生们，在乡村感染潮来临之时，纷纷发布了针对基层医疗机构的方案、技术以及建议。1月以来，北京协和医院推出了《新冠病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术》，上海市新型冠状病毒病临床救治专家组、国家传染病医学中心发布《上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》（基层医疗机构应急使用简版）。这些指南几乎都不提倡常规使用抗生素，提倡口服的小分子抗病毒药（阿兹夫定和Paxlovid都属于这类），以及一般性的呼吸支持。但回到D村，从诊断到救治，每一个环节，村医能够判断和使用的工具都是有限的。我跟着李营去了一户人家，87岁的姚重侧趴在床上，大口喘气，黄白色的面皮，嘴唇乌紫。他病了十几天，前一夜，他一宿没睡，一声一声地喊，早晨家人醒来，见他这样趴着，始终没换过姿势。临床上重症的判断需要检查炎症反应和免疫反应，需要抽血化验和影像学手段。此外，北京三甲医院的一位急诊医生跟我讲起她判断的重症标准，其中一条是，血氧饱和度在90以下。但在村医这里，他没有血氧仪，只有听诊器和双眼。李营判断重症的唯一标准是，“你看，嘴已经发黑了，严重缺氧”。我们聊起抗生素和激素的使用，如何确定是否为细菌感染。在大医院里，司空见惯的辅助手段是，血常规、尿常规、胸片、症状体征阳性部位的超声检查等。但对于李营和他的病人来说，这些都够不上。李营判断是否存在细菌感染的标准近乎原始：“一些老人发烧好几天，听肺部有水泡一样呼噜呼噜的声音，再问问痰的颜色，是不是黄痰。”卫生室里还有什么？血压仪、担架、消毒锅。他没有呼吸机，也找不来氧气。卫生院从前给配了简易呼吸机，即外界称呼的“球囊”，需要人工挤压送气。但没人教他怎么用，“根本也使不得”，闲置很久了。除了卫生室和村里的私人诊所，D 村老年人能选择的诊疗也不多。一直以来，乡镇卫生院被视作农村医疗的中坚力量，根据2021年11月底全国医疗卫生机构数，中国乡镇卫生院共有3.5万个，村卫生室共有60.8万个。在日前见诸报端的讲述中，不难看出，各地乡镇卫生院的医生们正努力应对疫情，他们中的一部分正感受着疫情的冲击。但在我拜访的这一区域，包括村医在内，人们向上就医会越过乡镇卫生院往县医院走。村民谈及，过去三年，乡镇卫生院更多在搞公卫，“不看病，做了三年核酸”。我去了三次 D 村上级的乡卫生院，大楼安静，两辆救护车在院里停着。一楼门诊往上，除了工作人员，看不到其他人。二楼住院层，护士站灯火明亮，护士们或坐或站，闲聊着，病房处在暗影里，房门紧闭，异常安静，通道黑洞洞的。村医李营往往建议人们去县医院。距离村庄 30多公里的县城有三家公立医院，包括一家三甲医院。在这波疫情中，这是村里老年人能够得上的最好的诊疗条件。来这里住院，报销比例比乡卫生院少20%。我拜访了县里唯一的三甲医院，这里的病床从12月27日开始紧张，楼道两侧全是加床。收治病人不分科室，心血管内科的病房里，除了一位心脑血管疾病的患者，剩下三位都是“跟新冠相关”，平均年龄80岁，家属说，“医生讲，肺是白的”。普通病房里，医生给的手段大都是：输液、服药、吸氧、做雾化。一位12月28日入院的病人家属告诉我，入院没几天，医生说，没有激素了，家人在外面找到8支，“刚把激素用完，炎症控制住了”，医生又说，化痰止咳的药也没了。在我的跟访中，三石的母亲是为数不多的，发病第三天就被送去县医院救治的老年村民。他们在县里的三甲医院待了三天，一直输液，“越输感觉越厉害”，医生加了氧气，也打了激素。最后一天，医生下了病危通知，“重症是进不去了，医院治不了，让回去。”三石拿着片子跑去其他医院，“大夫说，肺已经全白了，拿来也看不了。”对于“白肺”的治疗，过去几周，北京协和医院、朝阳医院、上海同济医院的大夫们先后提到，可用的手段是吸氧、糖皮质激素，必要时需联合托珠单抗或巴瑞替尼等药物。如果病情危重的患者，需要插管使用呼吸机，甚至接受体外膜肺氧合（ECMO）治疗。但在这个县城最大医院的ICU里，一台ECMO都没有，进价太贵，一台100-300万，平常用到的机会也并不多。三石听儿子说过抗病毒药物，但县城的大夫说，自己也没见过，“去市里打听也够呛，只能去北京问问”。1月初，李营和王家峰收到乡里的通知，附了一条链接：“学习小分子抗病毒药物的使用”。李营打开签到，没细看课程，“这个药长啥样，我都没见到过。”王家峰听完了课程，他只觉得麻烦，“这个药听说不便宜，在农村会有人买吗？” 最近，村里常用的一种感冒药涨了 5 块，他听了满耳朵抱怨。我遇到的一位村民正是因此转向选择几块钱的退烧针。大流行进入第四个年头，目前流行的奥密克戎毒株变得相对温和，疫苗以外，人类用高效药物、重症医学等多种现代医学的手段，能将它的危害降至最低。这场人类和新冠病毒的战争，在一些农村老人身上是隐形的，他们认为这是一种自然选择的过程。在乡村，不只一位老年村民跟我讲，“扛得过去就扛，扛不过去是命”。当病毒作用于身上，引起一些轻微的症状时，比如咳嗽或者流鼻涕，他们吃些药，甚至不吃。如果身上的疾痛已经严重影响生活或劳作了，他们会求助卫生室，打退烧针、静脉注射。李秦就是前文中嫌药价贵的老人，65岁的他和妻子先后生病，妻子没吃药，他发烧，身上痛，当天就去卫生室打针，比输液还便宜，“输个液好几十，打针才几块。” 问他打的哪一种针？他不知道，只觉得有用，上午两点发的烧，打完针没一会儿就退烧了。李秦并不能理解肌肉注射的风险和副作用，也无法理解这样的操作可能让免疫系统难以发挥作用，只觉得“有用，能治病”，烧退了，他的病“就好了”。村里，像李秦这样的老人并不少见，三位80岁以上的老人跟我讲述当时的惊险，大都是“一直烧”，“身上没劲儿，吃不下饭”，“最后还是扛过了。”当村卫生室的手段无法应对新冠病毒的时候，那就是命。乡土的就医逻辑与疾病类型、生计、伦理紧密相关。结束上门输液的工作，村医李营当天又返回姚重家劝说，“情况很不好，比前一天还不好，如果今天不送医院的话，熬不过三天。”奥密克戎袭击之下，65岁以上的老人被认为是重点高危人群。在距离D村100多公里外的北京，医生们告诉我，急诊和重症里躺的大都是八九十岁的老人。在这里，人们认为，与病毒的抗争，现代医学还能最后一搏，我们有抗病毒药物、呼吸机、ECMO。哪怕资源紧缺和匮乏，城市里的人还能喊，抢药，买呼吸机，找重症床位，渠道五花八门。但在资源有限的村庄，很多重病的老人无法感受现代医学奋力一搏的力量。村民们普遍建构了一种解读逻辑：“好多人不想给孩子增加负担，在家养着吃点药。农村不是城里，七八十岁的老头老太太，没有劳动力，城里有医保，有养老金退休金，活一天拿一天钱，所以家里人更愿意救。” 村里人普遍认为，更值得救的是孩子，父母带着孩子去北京辗转求医的故事，带着辛酸、庆幸、骄傲的口吻被讲出，在村庄里，这样的经历我听过不止一个。探访村庄的当天下午，我收到李营的信息：“那个病人（姚重）病危，快要停止呼吸”。在河北农村，有一个讲究，人死后，要在门口放三只炮。出殡时，白事儿体面的标志之一是，鞭炮要响。我走的时候，鞭炮声停了，村庄恢复了原本的生活质地。午后，许多人走出家门晒太阳，放寒假的孩子嬉笑做游戏。整个村庄露在外面，跟疫情有关的，仅有村口三间被废弃的彩钢房，封村时，村民住在里面守着，防止有人偷偷溜出去。1. 《新冠病毒感染基层诊疗方案建议及适宜技术（第一版）》北京协和医院
2. 中华医学会呼吸病学分会危重症学组 中国医师协会呼吸医师分会危重症医学专家组《奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见》[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2023,46
3. 《2021年11月底全国医疗卫生机构数》http://www.nhc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/202201/e043142f1df54175a3860d47768
