不管是现代化的医学研究和药物开发，还是传统的中医药实践，都能够帮助人类生产医学知识，升级医疗技术。只要我们用证据说话，用理性和智慧说话，让药物开发一步步从粗糙升级到精准，最终受益的，就是所有的疾病患者，就是我们所有人。
（Image by kian2018 from Pixabay）
撰文 | 王立铭
2020年2月1日，来自中国科学院。中科院上海药物所和武汉病毒所的科学家们联合发现，中成药双黄连口服液可抑制新型冠状病毒。根据报道，双黄连口服液已在上海公共卫生临床中心、华中科技大学附属同济医院开展临床研究[1]。当然了，双黄连本身，其实真的没啥好说的，消息一出就被全网群嘲，官媒也纷纷站出来辟谣，连全国人民最相信的钟南山院士都发话让大家不要乱喝了。说句不好听的，我老爸，作为一个经常给我转“喝玉米须煮水能够降尿酸”“这几种食物吃了会致癌”之类的营销号文章的50后老男人，他都不相信双黄连能治新冠病毒肺炎。但是我注意到，围绕双黄连这场闹剧，很多人都开始热烈地争吵一个问题：中医药能不能用来治疗新冠病毒肺炎？甚至中医药到底能不能用来治疗疾病？围绕这个问题，中医粉和中医黑又开始了新一轮的撕逼大战，前者说后者数典忘祖，后者说前者抱残守缺。而与此同时，在各种官方给出的诊疗指南当中，也开始逐渐出现不少中医药的成分，比如卫健委的新冠病毒肺炎诊疗方案（第四版）中出现了不少中成药和中医方剂[2]。传统中医药，没那么简单
你可能猜我作为一个科学家，会斩钉截铁地站在中医黑的一方。
我当然不是中医粉，但是我也不是中医黑。其实我认为，粉也好，黑也好，压根就是一个伪命题。你要知道，传统中医药可不是一种单一的治疗方法。它是在上千年的时间里缓慢积累演化而来的、包含人体运行规律、人和自然的关系、疾病预防、疾病治疗、健康管理在内的一整套人体医学观和医学方法论。而且在医学的基础上，我们的祖先还给中医加上了更有玄学和神秘色彩的哲学理论，比如阴阳和五行。所以，当我们讨论中医药的作用时，总得明确一下我们说的是中医药的哪一个具体部分吧？笼统的说好或者说坏，那我们的讨论和粉圈撕逼有什么区别？我们还是得选一个具体的对象——干脆还是说双黄连好了。但是其实这个对象并不重要，你把双黄连换成任何一种传统中医药产品，比如莲花清瘟胶囊、六味地黄丸、或者任何一个专家拟定的方子，又或者是针灸艾灸和推拿，都不影响咱们的讨论。那现在，如果我们想判断双黄连或者什么别的，对新冠病毒肺炎有没有用，我们该怎么做判断？安全、有效的证据
这个问题可以从两个方面来回答。
第一个方面，针对的是这种药物的安全性和有效性问题：到底我们有多少证据，判断双黄连对新冠病毒肺炎有作用？就像我在前面的科普里反复讨论的那样，一款药物在正式推广应用之前，至少得大致确保它无毒无害还有用，才能给人用、特别是病人用。这是基本的医学伦理要求。想要真的确认这一点，有几种说服力不同的证据可以使用。说服力最强的是严格设计的人体临床试验。理论上说，经过严肃设计和执行的大规模随机对照临床试验具有最高级别的可信度。简单来说就是招募合适的人，随机分成两组，一组服药，另一组使用安慰剂或标准治疗，然后在一段时间后比较服药组人群的疾病情况显著好于安慰剂组，并且副作用可以接受，那么我们就可以说这种药物真的管用。当然我得强调一句，对于某些已经在市面上流行好多年的药物，比如很多传统中药，它们上市的时候很可能并没有接受特别严格的临床测试（这个也正常，中医出现的时候人类还不知道啥叫临床试验呢），但是我们也可以从过去的大量临床实践当中总结证据，看看它是不是可能真的管用。这种真实世界里的观察性的数据，其实很多时候也是可以接受的，当然可靠性要比上面说的随机对照试验低不少。说服力更弱的是临床孤证，比如上一篇（点此可见）我们提到的瑞德西韦被美国医生用来治疗一位新冠病毒肺炎的患者，虽然看到了好转，但是因为孤证难立，实际上医生们很难确认患者好转是不是真的是这个药物的功劳，也不确定这个药物在更多患者身上是不是还安全有效。所以真的想要大规模应用，还仍然需要设计严格的人体临床试验来测试。说服力最差的是在实验室里、在培养皿里的细胞里、在小鼠这样的实验动物身上做的测试。这里头的道理很简单，就算不用双黄连，用一把手枪、一杯洁厕灵也能彻底摧毁一只老鼠或者一个培养皿里头的所有生物，但是我们显然不会用手枪和洁厕灵来治疗新冠病毒肺炎。在现代药物研发系统里，新药在进入人体临床试验之前肯定都接受了严格的实验室研究测试，但是即便如此也只有不到10%的新药能够成功地通过人体临床试验的要求，正式获批上市。
（图源：蘭德爾·門羅 @ xkcd.tw/1217）
那么根据这些从强到弱的要求，双黄连符合么？
没有看到有人用双黄连在新冠病毒肺炎的患者群体里做过严格的人体临床试验（算算时间大概也来不及）。双黄连能在培养皿里和动物模型里抑制病毒复制，这类研究倒是有一些，但是就像我们讨论过的，这类研究有科学上的价值，但是对于双黄连的临床应用前景说服力近乎于零。而作为一种长期使用的中成药，双黄连对各种病毒疾病的作用倒是确实有一些研究，包括轮状病毒引起的肠炎、流感、疱疹性咽峡炎、病毒性肺炎等等疾病，国内这方面的论文很多，大家可以去中国知网查查看。与此同时，也能看到双黄连的副作用相当引人注目。在2014年国家食药监总局发布的《国家药品不良反应监测年度报告》中，双黄连合剂位列中成药口服制剂不良反应排行榜第一名。实际上你可能更熟悉的是，大多数中成药说明书上，不良反应一栏列举的大多是“尚不明确”，也就是根本没有系统和全面的分析和追踪。说到这里可以简单总结一下：双黄连这种药物，尚无任何动物模型和人体临床试验证据证明对新冠病毒肺炎有效，有一部分在细胞中进行的测试缺乏说服力。同时，药物的副作用较为明显。所以，我们看不到任何有说服力的证据，支持我们在新冠病毒肺炎的救治中使用双黄连。同样的道理，大概也能推广到很多种最近很“热门”的中药。提升的空间
如果双黄连真的被证明了有效，那么我们还需要回答另一个问题：
这个问题的核心是，传统中医药的配方和制作方法，是不是就已经是完美无缺无可改善的了。我们知道双黄连这种中成药由金银花、黄芩、连翘三味中药泡制而成，而每味中药都可能含有成百上千种不同类型的化学物质（比如研究比较多的绿原酸、黄芩苷和连翘苷等）。即便双黄连这药物真的有效，我们也很难想象它当中那么多化学物质居然都是对新冠病毒肺炎有好处的。那么为了更好的提高药效、降低可能的副作用，一个符合逻辑的思路显然是尽快找到双黄连药物当中真正起作用的成分然后制备高纯度的药物，而不是抱着一个现成的双黄连不放手。至少在医学实践这个领域，我们显然比发明药方的老祖宗掌握了更多的经验和知识，我们应该做的比他们好，而不是亦步亦趋固步自封。你听到这里可能会说，其实你洋洋洒洒这么一大堆，先说双黄连治疗新冠病毒肺炎没有证据，又说即便有证据也不应该直接用，而应该进一步开发成成分更明确的药物，这不还是在否定中医药么？我说这么多话，其实反而是为了说明，传统中医药完全可以有极其广阔的应用空间，只需要能够踏踏实实用数据，解决上面两个问题就可以了：
- 到底我们有多少证据，判断某种中医药是不是对某种疾病有作用？
- 如果答案是肯定的，那么直接使用这种中药，是不是最有效、最合理、最安全的方式？有没有再通过现代科学方法提升质量、降低副作用的空间？
接下来，我会通过一个真实的故事，证明给你看这两个问题到底如何回答才是最完美的。从中药偏方到治癌良药
这个案例发生在将近半个世纪之前的中国东北。故事的主角叫张亭栋，当时是哈尔滨医科大学附属第一医院的中医科主任。
在上个世纪七十年代初，张亭栋和同科的医生们偶然发现有一位民间中医自己开发了一个偏方，它的偏方里可以说全是如假包换的毒药：一是三氧化二砷，就是《水浒传》里毒死了武大郎的砒霜；二是轻粉，也就是含有水银成分的氯化亚汞；三是蟾酥，蟾蜍的分泌物。但是这位中医用这个偏方以毒攻毒地治疗癌症，还真治好了不少食道癌、子宫癌和白血病的患者。张亭栋他们很快就把这个偏方拿回了医院，开发出了癌灵一号注射液，用来给癌症患者治疗。治疗效果有的好一点，有的差一点，而且副作用还挺大。如果这个故事停在这里就结束了，可能支持中医和反对中医的朋友们又会开始一场无休止的争吵和站队了。因为你既可以用这个故事来说明中医确确实实有用，也可以用来论证中药的效果千变万化、难以预测。但是，张亭栋他们在接下来的时间里做了两件非常重要的工作，让问题的答案一下子变得无比清晰。第一个工作是，张亭栋他们在动物实验和临床用药的时候反复尝试了砒霜、轻粉、蟾酥这三种毒药的用药比例，结果发现这三种东西里只有砒霜是真正有效的，其他两种毒药即便是含量微乎其微也不影响药效，反而会大大缓解药物的副作用。所以他们首先得出结论，虽然这个中药偏方是根据以毒攻毒的原则搭配出来的，但是看起来只有砒霜这一种物质才是真正能够治疗癌症的药物。第二个工作是，张亭栋他们对接受治疗的癌症病人进行了分类和持续的追踪，发现砒霜也不是对所有癌症患者都有效的。它对一种特殊的癌症患者效果最好——这种癌症叫急性早幼粒型白血病。这种癌症是因为骨髓当中的“早幼粒细胞”疯狂增生导致的，发病率不到10万分之一，但是发病很急，死亡率非常高。张亭栋他们发现，使用了砒霜治疗之后，往往是这一类患者能收到最好的疗效。到了上个世纪七十年代末，张亭栋他们最终拿出了令人信服的数据。他们在55个急性早幼粒型白血病患者身上尝试了砒霜治疗，70%的患者出现了缓解，甚至还有一小部分患者体内彻底找不到癌细胞的踪迹了。 到了1998年，国际权威的新英格兰医学杂志发表了美国医生们的研究，证明了砒霜的治疗效果。12位癌症复发的急性早幼粒型白血病患者在使用砒霜之后，有11位出现了显著的治疗效果。
张亭栋（图源：en.wfcms.org）
现在，砒霜结合另一种药物——全反式维甲酸，已经成为全世界范围内的急性早幼粒型白血病的标准疗法，有99%的患者能够被成功治愈！顺便说一句，经常和砒霜联用的另一个癌症药物是全反式维甲酸。它的发明过程里也有中国科学家的重要贡献，特别是中国国家最高科技奖的获得者王振义和他的学生陈竺。让患者受益
你应该能够看到，砒霜这种药物在急性早幼粒型白血病当中的作用，还真的离不开我们对中医实践经验和传统中药宝库的再次挖掘。
这就是为什么我虽然不是中医粉，但是我也绝对不是中医黑。从三种毒药到一种毒药，从全部癌症到一种癌症，张亭栋他们实际上就是在一步步通过细致研究和数据分析，从配方和适用范围都比较粗糙的中医偏方里，找到了能够精确杀伤某一种特定癌细胞的特定药物。以此类推，我相信传统中医药的实践经验里，肯定还藏着大量确确实实能够治疗疾病的办法——也许当中也包括新冠病毒肺炎、包括更多的全新疾病。但是这些办法在原理上肯定会有很粗糙的地方。毕竟在过去成百上千年的时间里，没有现代化学手段的帮助，人们对药物有效成分的认知一定是很粗糙的；没有现代医学和病理学的帮助，医生们对药物适用范围的认知也一定是很粗糙的。张亭栋等人的研究可以实实在在地证明，通过研究分析一个中医偏方的有效成分和适用范围，我们能找到有效治疗某一种特定疾病的具体中药是什么。屠呦呦通过分析中药文献找到的青蒿素，陈克恢从中药麻黄里找到的麻黄素，张昌绍从中药常山里找到的常山碱，其实都是这样的好例子。那我们是不是应该用类似的逻辑，去继续挖掘那些隐藏在传统智慧里的神奇药物呢？我们要注意，这么做并不是简单地用所谓西医西药的办法来重新分析中医中药，甚至按照某些反对者所说的，是硬要用西医西药的框架来套中医中药、打压中医中药。张亭栋他们做的一切，其实都有一个非常简单的出发点——让患者受益。通过分析排除掉偏方里的轻粉和蟾酥，能够降低副作用，同时不影响砒霜的疗效，这种让患者受益的事情是不是必须得做？通过确认砒霜只对某一种特殊的癌症类型有作用，就可以避免其他患者接受无谓的治疗，这种让患者受益的事情是不是也必须得做？这个数据可以像目前药物开发的主流操作一样，来自严格设计的人体临床试验研究。设计一个临床试验，把得了某种特定疾病的病人随机分成两组，一组服用被检验的药物，一组吃没有有效成分的所谓安慰剂。但是医生和病人自己是不知道谁吃了哪种药的。之后，如果第一组病人的病情相比第二组得到了缓解和逆转，那我们就可以说这种药物对于这种疾病，确确实实是管用的。同时，这个数据也可以像砒霜的故事一样，是来自对真实世界实践经验的再分析、再整理。只要是客观全面的数据，不管是谁收集的，不管是中医还是西医，我们都可以接受。这个要求不能说离谱吧？咱们总不能捧着老祖宗的书，或者某个圣人和权威的语录，或者张家大婶李家大爷的传闻，来决定自己生病了吃什么药，自己的亲朋好友生病了吃什么药，对不对？
（Image by vivi14216 from Pixabay）
现在，我们就可以回到一开头提出的问题了。中医药能不能治疗新冠病毒肺炎？这个问题我还是无法回答。我充其量能够引用专家的发言（包括钟南山院士），认为目前没有证据证明双黄连这种特定的中药有类似的效果。但是通过张亭栋的例子，我们应该有足够的信心说，不管是现代化的医学研究和药物开发，还是传统的中医药实践，都能够帮助人类生产医学知识，升级医疗技术。只要我们用证据说话，用理性和智慧说话，让药物开发一步步从粗糙升级到精准，最终受益的，就是所有的疾病患者，就是我们所有人。而如果匆匆忙忙的把未经严格验证的中医药引入疾病治疗，不管这种做法的出发点是多么的高尚和紧迫，最终都可能会带来我们无法承受的健康代价。在新冠病毒肺炎仍旧肆虐神州的此时此刻，我想，所有的利益相关方，都应该先把自己的小圈子利益放在一边，谨言慎行，实事求是。而更重要的是，在一线的医学实践当中，证据和医护人员的实践经验是唯一的判断标准。我们需要避免其他的各种因素，不管是传统文化、民族感情还是行政力量，直接伸手干涉医学实践！尝试中医药在新冠病毒肺炎当中的可能应用这件事无可厚非，将中医药列入指南供一线医护人员自主选择也似乎可以接受，但是我想我们都应该尽全力避免“确保所有病人服用中药”这样行为的出现。相关阅读
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参考资料
[1] http://www.cas.cn/yw/202001/t20200131_4733137.shtml
[2] http://www.nhc.gov.cn/xcs/xxgzbd/gzbd_index.shtml
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