从疟疾抗癌到基因编辑婴儿,中国医学必须警惕“伦理陷阱”-深度-知识分子

从疟疾抗癌到基因编辑婴儿,中国医学必须警惕“伦理陷阱”

2019/02/18
导读
疟疾抗癌事件背后的制度和伦理困境

有人在“伦理倾销”,而我们要警惕“伦理陷阱”。


撰文 | 王立铭


这是我讨论“疟疾抗癌”问题的第二篇长文。在上一篇发表于《赛先生》的文章“疟疾治癌症,请不要盲目乐观”中,我仔细分析了陈小平的演讲内容,对疟疾抗癌研究的立项依据、研究思路和临床数据提出众多疑问。这篇文章,我和你一起来分析疟疾抗癌事件背后的制度和伦理困境


2019年新年前夕,在中国科学院主办的SELF格致论道论坛的一次演讲中,中科院广州生物医药与健康研究院的陈小平研究员介绍了“疟疾抗癌”的研究,包括自己利用疟疾治疗癌症的灵感来源、生物学研究发现、和早期临床结果。特别吸引人的是,在演讲中陈小平提到,第一批接受疟原虫注射的10位晚期癌症患者,“已经有结果了”。其中五例是有效的,有两位患者“可能已经被治好了”。在演讲后,他还通过SELF格致论道论坛,公开给出了临床试验联系人的联系方式。


这项”成果“虽然尚未公开发表、也没有接受学术界内部例行的同行审查程序,但却快速获得了中国科学院官方微博的背书,并迅速引爆了整个中文互联网,收获了网友们的各种赞美膜拜,更激起了无数癌症患者和家属们的美好希望。

只是在短短几天内,质疑的声音开始出现。


癌症公众号“菠萝因子”发文质疑这项研究仍处非常早期,有许多核心技术问题需要解决,过早向公众宣传可能会起到反作用。我自己也仔细梳理了陈小平演讲中提到的信息,认为疟疾抗癌的研究,从立项依据、研究思路到临床数据都存在众多疑问,在此时利用公众媒体公开宣传有误导甚至欺骗的嫌疑。在CCTV的连线采访中,当事人之一、中国工程院院士钟南山也澄清,这项研究下结论尚早,个别案例不足以说明问题。


而伴随着媒体更深入的挖掘,更多的负面信息开始慢慢浮出水面。


根据著名科学媒体《知识分子》的调查,“疟疾抗癌”这项研究,并非真如陈小平所说,是他自己在30多年前求学期间的灵光一现。


这种思路最早的鼓吹者,是美国医生亨利·海姆立克(Henry Heimlich,即著名的海姆立克急救法的发明人)。在上个世纪八十年代,海姆立克全力推广他发明的“疟疾疗法”,认为给患者感染疟疾,可以有效治疗包括艾滋病、莱姆病、癌症在内的疑难杂症。他的想法在美国受到了同行的广泛批评。在1993年,美国疾控中心也出具官方声明,认定这一方法对患者没有任何获益,反而增加了患者患病甚至死亡的风险,因此推行这一疗法是不符合伦理规范的。但即便面对各种反对,海姆立克仍然固执的推动这一研究的开展。1990年代初,他甚至采取迂回策略,在墨西哥开办了疟疾疗法的诊所,让感兴趣的美国患者来到墨西哥接受治疗,以此规避美国的监管。


而《知识分子》的调查表明,就在同一时期,海姆立克还曾经到访广州,并通过当时在广州预防医学研究所工作的陈小平,自1993年起,在中国开展了疟疾疗法抗癌、抗艾滋病的实验。这些研究,后来还被世界卫生组织的官方杂志称为“残忍的罪行”。


至于期待中的所谓“疟疾抗癌”的疗效,在近30年之后的今天,结果不言自明。甚至陈小平本人,也在1999年《浙江肿瘤》上发表论文,下结论称如果患者接受过其他治疗方案,那么疟疾疗法无效。


引自1999年,陈小平等,《浙江肿瘤》杂志


时隔近三十年之后,陈小平公开站上讲坛。


这一次,他将自己包装成“疟疾疗法”的唯一发明人,将”疟疾抗癌“称为全球唯一独创,并大张旗鼓的招募新一轮的“疟疾抗癌”人体试验,而且试验对象是他1999年论文中已经明确宣告无效的、接受过其他治疗方案失败后的患者。


这背后的原因,实在耐人寻味。


“基因编辑流氓”

围绕陈小平和“疟疾抗癌”的众多疑点仍然有待一一破解。但是在此时此刻,我们会很自然地想到一个人,一个最近妇孺皆知、被《自然杂志》直呼为“基因编辑流氓”的中国科学家。

就在陈小平的“疟疾抗癌”新闻红遍互联网之前两个月,2018年11月底,这位科学家公开宣布,他利用一种名为CRISPR/cas9的基因编辑技术,定向改造了两位人类女婴的基因组DNA,宣告了人类历史上第一例基因编辑婴儿的诞生。


他的研究立刻招致来自科学同行、监管机构和公众的严厉谴责。尽管声称这项试验是为了帮助艾滋病夫妇生出健康的孩子,但是分析表明,参与试验的受试者,其实有更加安全有效的办法避免婴儿受到艾滋病毒感染。相反,利用不成熟的基因编辑技术,反而会对婴儿未来的健康构成重大威胁。就在我写这篇文章的时候,相关调查仍在进行。他明确违反了科技部和卫生部的行业规定,甚至可能会被追究刑责。


但特别值得注意的是,有证据显示他“不是一个人在战斗”。他的博士生导师、美国Rice大学的教授Michael Deem,涉嫌参与甚至设计了这项研究,正在接受校方调查。他的博士后导师,美国斯坦福大学的教授Stephen Quake,和其他两位斯坦福大学的工作人员,也正在被校方调查。

比较之下我们会看到,他和陈小平的研究思路、研究方法、以及宣传推广的方式,高度相似。


  • 首先是研究思路。二者都声称自己是原创性研究(疟疾抗癌和基因编辑婴儿)的提出和发起者。但是有越来越多的证据显示,这些研究思路的真正设计者另有其人。前者的“爸爸”海姆立克早在1980年代就开始积极鼓吹疟疾疗法并付诸实施,而后者的导师Michael Deem可能直接参与了基因编辑婴儿课题的具体设计。


  • 其次是研究方法。二者尝试的都是被业内专家广泛认为高风险、低收益甚至无收益的激进治疗方案。就疟疾疗法而言,美国疾控中心等专业机构早在1990年代就已经发文警告;而禁止将未成熟的基因编辑技术应用于人类胚胎,更是全球科学界的共识和中国监管机构的明文规定。


  • 最后是数据公开的方式。二者不约而同选择了绕过学术界的同行评审程序,直接将初步研究数据向媒体和公众公开。陈小平选择了中科院SELF格致论道论坛的演讲;而另一位选择了接受美联社的独家专访,并提前在youtube网站分享了数个基因编辑婴儿的宣传短片。


似曾相识的操作手法,带来的是同样重大的医学风险、舆论风暴、以及道德危机。


而我们不得不追问的问题是——


为什么?


为什么这样的闹剧和悲剧能够反复出现?


为什么这样的事情可以出现在我们中国?


伦理倾销

就在2019年1月底,经济学人杂志以“伦理倾销”为题发表了一篇评论文章。这篇文章,为接踵而至的疟疾抗癌和基因编辑婴儿事件提供了绝佳的注脚。

作者警告说,“伦理倾销”——那些更富裕、监管更严格国家的科学家,将本国不被允许的医学研究搬到另一个可能较穷、监管较为松懈的国家去进行——已经成为相当普遍的现象。


显然,这种现象和“洋垃圾”的倾销一样,所蕴含的技术风险和道德危机不言而喻。


我们有理由相信,两次“网红”事件,正是这种“伦理倾销”的产物。


面对“伦理倾销”,我们当然需要首当其冲地谴责那些道德沦丧、明知其研究存在不可容忍的风险、却仍然将这些研究在其他国家推进的研究者。


但是我们同样需要追问的问题是:


为什么中国会成为“伦理倾销”的目的地?在中国医学研究的实践和监管政策中,是否存在系统性的“伦理陷阱”,让来自国外的“伦理倾销”有可乘之机?


答案是肯定的。


研究者发起的临床试验

我们重新回头审视一下疟疾抗癌和基因编辑婴儿事件的具体操作方式。


不约而同的,他们都采取了一种叫做“研究者发起的临床试验”(Investigator-initiated trial, IIT)的方式,在一家或者数家医院开展了他们的人体试验。


什么叫“研究者发起的临床试验”呢?


这其实是一种很常见的临床试验方式。你可能知道,如果一家公司开发了一种新药,希望最终获得药品注册资格、上市销售,那么这家公司就需要在一国监管机构的严格监督下完成临床试验和数据采集,最终报请监管机构批准。


在中国,这些以药物注册上市为目标的、企业发起的临床试验,由国家食品药品监督管理局负责监管。


  • 简单来说,这家公司需要首先针对这种药物完成各种“临床前”研究,包括药学研究(通俗的说就是如何生产一种质量稳定的药物)和药理毒理学研究(通俗的说就是验证这种药物在几种动物模型当中的安全性、效用、代谢动力学)等信息,然后提交国家食品药品监督管理局、获得临床批件之后,才可以在一家或者几家医院开展人体临床试验。

  • 而之后的人体试验也同样需要遵循严格的程序,往往有一个从低剂量到高剂量、从小规模到大规模、从短期到长期的递进过程。

  • 在临床试验完成后,企业将数据提交国家食品药品监督管理局,获得最终批准才可以上市销售。

  • 在上市之后,企业往往也需要进一步采集真实使用场景下的数据,进一步支持药物使用的合理性。


而与企业发起的临床试验相对应的,是研究者发起的临床试验。


简单来说,临床医生也可以自行发起小规模的临床研究,探索某种已知疗法的新用途、比较不同现存疗法的差别、探索药物联用的可能性等。


如果这项研究不涉及尚未上市、缺乏临床数据的新药,也不会增加受试患者的健康风险,那么就不需要报请国家食品药品监督管理局。医生们只需要在临床试验管理中心备案,经由医院内部自行组织的专业和伦理委员会批准,就可以开展。


引自2015年中国新药杂志。作者杨志敏,国家食品药品监督管理总局药品审评中心


毫无疑问,企业发起的临床研究和研究者发起的临床研究,都是现代医学研究的重要组成部分。前者负责提供全新的治疗手段,而后者帮助在真实场景里对各种治疗手段进行优化和组合。在世界各国,研究者发起的临床研究的数量要大大高于前者,也为医学实践提供了各种丰富的数据和操作指导。


但是我们也可以看到,在两次“网红”事件中,两位主要科学家开展的,都是程序相对宽松、监管相对松懈的研究者发起的临床研究。


“疟疾抗癌”目前已经在广州复大肿瘤医院、昆明昆钢医院、广州医科大学附属第一医院开展临床试验;“基因编辑婴儿”研究,按照临床试验管理中心的资料,是在深圳和美妇儿科医院开展临床试验。几项研究都提供了医院内部的伦理委员会的批件。(值得注意的是,深圳和美妇儿科医院声称该批件是伪造的,自己并未参与该研究。这件事情的真相仍然有待查明。)


疟疾抗癌试验的医院伦理批件之一


可是我们刚刚已经说到,研究者发起的临床研究,有一个基本的大前提:


不能测试还没有上市、缺乏充足临床证据的新药,不能增加患者的健康风险。


而疟疾抗癌也好,基因编辑婴儿也好,两次事件中的测试对象,毫无疑问都是高风险的、未上市的、甚至缺乏必要性的方案。


疟原虫注射会在癌症患者体内引发严重高热和全身性的炎症反应,而基因编辑可能在婴儿体内产生不可预测的基因“脱靶”效应。


这样的临床研究方案,如果是按照企业发起的临床研究的形式,正式提交国家监管机构审查,通过的概率是微乎其微的。


那这样的研究,为什么反而能够套上“研究者发起的临床试验”的形式,进行较为宽松的申请和注册?


这样的研究,又为什么能够得到医院内部的伦理委员会的顺利批准并启动?


是相关机构的内部伦理委员会缺乏必要的医学和伦理常识,还是什么原因让他们网开一面?


伦理陷阱

股神巴菲特有句名言,如果你在厨房看到一只蟑螂,那你的厨房里肯定不止这么一只。


疟疾抗癌和基因编辑婴儿事件,很可能并不是两个孤例。


查阅媒体的公开报道我们可以看到,通过研究者发起的临床试验这种形式,确确实实存在被滥用的可能。


2018年,中国出现了第一期针对癌症“CAR-T”疗法的诉讼案。一位晚期癌症患者在徐州二院接受CAR-T治疗后去世,家属将医院告上法庭。在这个案子中,医院正是以研究者发起的临床研究的形式,将尚未在中国批准上市的CAR-T疗法用于病人的治疗,并收取高额费用。据《财经》记者的调查,采取类似操作的医院可能有上百家。


引自财经杂志:中国首例CAR-T疗法诉讼案反思:临床试验安全如何保障?


著名的“魏则西”悲剧当中,当时接受的癌症DC-CIK疗法,也从未在中国获得正式的药物上市许可。


这些临床实践,除了通过管理较为宽松的研究者发起的临床试验得以上马之外,还在程序当中,隐藏了大量的“伦理陷阱”。


我们还是拿疟疾抗癌和基因编辑婴儿事件做例子。


不管是企业发起的还是研究者自行发起的临床研究,监管机构对临床试验的全流程是有严格的规定的。


为了防止研究者从自身利益出发、诱导缺乏医学知识的患者盲目入组接受临床试验,在招募临床试验受试者的时候,研究者不允许对这项临床试验进行任何诱导性的宣传,不允许隐瞒可能存在的风险,同时必须清晰介绍患者可能存在的其他治疗方案,供患者在签署知情同意书的时候参考。


而这两次“网红”事件是怎么操作的呢?


陈小平直接将三个临床试验中心的联系人和手机号提供给了中科院SELF格致论道论坛,在公众号和微博上广为传播,把自己一场充满错误的公开演讲变成了招募受试者的手段。


出自微博


而“基因编辑婴儿”的伦理批件上,更是充满了“占据基因编辑产业制高点”,“超越诺贝尔奖的开创性研究”,“为无数重大疾病带来曙光”这样的广告性描述。


出自基因编辑婴儿研究的伦理批件


这样的伦理审查,实际上形同虚设。


而当他们两位在人体试验中获得了部分的早期数据之后呢?


他们选择了绕过学术界内部的同行评审程序,非常规的将研究直接向媒体和公众喊话。


这之后又发生了什么呢?


在基因编辑婴儿事件当中,官方媒体人民网第一时间站台点赞,并冠以“中国在XX领域实现历史性突破”的描述(很快被删除)。

在陈小平事件当中就更加如此。


陈小平的演讲平台,是由中国科学院传播局主办的SELF格致论道论坛,而在演讲结束后,中国科学院官方微博更是转发和点赞支持。在老百姓眼里,这几乎等同于国家信用背书(截至本文发表,微博仍然存在)。

完全不顾及学术界正常的研究结果审查和发表流程,完全没有咨询领域内专家的意见。


这样的媒体报道只会火上浇油,误导和欺骗更多缺乏专业知识的患者。


万一有用呢?

必须承认,医学实践是一个充满张力的领域,在这个领域里很难有一刀切的判断标准。科学和医学,人性和法律,存在难以避免的矛盾冲突。


一个显然的问题就是,任何一种全新疗法在大规模推广之前必须接受小规模的健康人和患者的测试验证。这些“吃螃蟹”的人很容易被外界看成是以身试药的“小白鼠”甚至是牺牲品。


而反过来,如果没有这些早期小规模的测试环节,将一种全新疗法直接推向大众,可能蕴含更大的风险和危机。可是反对者仍然可以发问,难道为了更大人群的利益,小规模人群的风险就是理所当然的么?


在晚期癌症这类严重疾病的情形下,又多了一重来自患者的角力:


很多走投无路的患者,会抱着“死马当做活马医”的侥幸心理,尝试各种高风险方案、甚至是不知来历的各路偏方神药。各种欺骗癌症患者的骗局就此找到了生存空间。


而更麻烦的是,如果阻止患者接受这些“套路”甚至骗局,往往还会遭遇一个根本无法严肃回答的问题:


万一有用呢?


可想而知,医疗监管政策的制定将注定在这几方的利益和希冀之间小心谨慎的游走,注定将始终面对来自每一方的不满和挑战。收的太紧,科学家和医生们自缚手脚,最终损害的仍然是病人和全体人民的利益;放得太开,机构肆无忌惮,那缺乏专业知识的患者们注定是一批一批的小白鼠。


在我们国家,还存在一个更加现实的难题。中国正在积极发展现代生物技术产业和医疗产业,为了中国人民的健康和幸福,为了中国医疗相关产业的发展,我们的医学研究只能大步向前,没有故步自封畏首畏尾的空间。如果管的太多太死,让企业和研究者没办法自由开展探索,那中国患者将长期陷入“我不是药神”式的苦难当中。


但是却是这种充满需要和希冀的时候,越是需要警惕“伦理陷阱”。


就像走投无路的患者往往会选择病急乱投医一样,如果我们太过渴求新药新发现和新产业机会,就难免会降低自我要求和行业要求,让各种投机分子趁虚而入。毕竟,在医学这个知识门槛很高、又很容易被患者情绪影响的行业里,一个心怀不轨的从业者和从业机构,想要操纵欺骗无辜的患者,实在是有太多可钻的空子了。


因此,来自境外的“伦理倾销”必须严厉谴责、从源头上遏制。


与此同时,我们也要尽可能完善我们自己的监管措施,让中国医学,不要成为“伦理陷阱”。


这件事当然并不容易。特别重要的,是更多的专业人士参与到这场讨论当中,帮助我们国家完善相关的监管政策。


政策制定者、临床医生、医学监管机构负责人、科学家、媒体工作者,科普工作者……


我们任重而道远。


但是为了所有中国人的健康和幸福,我们别无选择,必须上下求索。


共勉。


文章头图及封面图片来源:sodapdf.com


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