童朝晖讲武汉重症病房:何时插管,如何防护?-深度-知识分子

童朝晖讲武汉重症病房:何时插管,如何防护?

6天前
导读
首都医科大学朝阳医院副院长童朝晖教授直播全录
我们周一推送了首都医科大学朝阳医院副院长童朝晖教授在线直播与观众互动的记录(童朝晖何时推测:“那么应该是有传染性的”)之后,多有读者留言,希望能够看到直播讲座的实录,现特意将直播讲座的视频及全文实录整理如下,希望能够对广大读者有所启发,也欢迎转发给医护人员,尤其是呼吸重症相关的专业人。 


讲者 | 童朝晖
整理 | 王烁
编辑 | 李娟 王冠琳
 
今天的讲座并不是介绍新冠肺炎的诊疗方案和诊疗指南,我将根据自己的一些体会,结合一些证据,分享新冠肺炎特别是危重型应该怎么处置,主要有以下八个方面。 

一、危重型COVID-19患者呼吸支持治疗策略

既然是肺炎、呼吸衰竭,患者会表现为呼吸窘迫和顽固性低氧血症,那么我们如何进行呼吸支持,这至关重要。我们的呼吸支持策略是什么?应该怎么做才让患者不会缺氧?

当患者接受到标准的氧疗后,呼吸窘迫或者是低氧无法缓解,要考虑经鼻高流量和无创通气。如果在1~2小时内病情没有改善,甚至加重恶化,应该及时进行气管插管和有创通气。行有创通气的患者,采取了比较高的PEEP以及相应的肺保护性通气策略,同时也进行了合理规范的肺复张,每天则应该进行12小时以上俯卧位通气。

那是不是做到了这一点,病人就好转?实际上,我们前期看到,危重型COVID-19患者延迟气管插管患者预后较差。

这里面有两个难点,首先就是插管的时机应该怎么把握?我们说经鼻高流量氧疗的患者也好,无创通气的患者也好,要按照国际通行指标--ROX指数把握插管时机。当高流量氧疗12小时ROX指数小于3.85的患者,要给予气管插管,进行有创通气。

为什么在无创通气高流量两小时后,建议大家要积极及时插管?因为在早期肺炎导致的轻度ARDS患者的前瞻性多中心RCT研究中,无创正压通气未能降低气管插管率,并且无创在早期肺炎通气量48小时仍然大于11 L/min是医生治疗失败的独立危险因素。实际上还有很多国际多中心研究发现,用无创通气来治疗ARDS(急性呼吸窘迫综合征)特别是重度ARDS患者,不会降低病死率,也不降低插管率。所以,我们建议经鼻高流量氧疗或者无创两小时以后,氧合指数小于150的患者,应该尽早给予气管插管和有创通气。 

第二个难点是插管的防护。我们知道,插管时,医护人员可能会担心应该怎么办?防护插管以后感染的风险是高还是低?那我告诉大家,在插管的时间中,就插的操作过程中可能会有风险,但是如果做好正确的防护,应该也是安全的。我们对进行插管的患者应该进行三方面防护,比如我们避免反复的气管食管尝试,尽可能一次成功,减少暴露;要进行三级防护,佩戴个人防护装置;再一个我们推荐快速诱导气管插管,并联合应用镇静药、镇痛药和肌松药,麻醉充分,减少患者呛咳和飞沫扩散危及操作者。

实际上,在插管以后连上呼吸机管路,形成一个密闭系统,这样的话它相比较无创和高流量疗法是更安全的。

当进行有创通气以后,患者如果还不改善怎么办?也就是说,我们进行了规范的ARDS的治疗,比方说高PEEP规范的俯卧位通气还是改善不了氧合,这个时候我们不希望因为缺氧造成多器官的损害,所以说在这之前要考虑启动体外膜肺氧合(ECMO)。当我们评估患者死亡的风险超过和达到50%的时候,要考虑ECMO,当患者死亡风险达到或超过80%的时候,要启动ECMO。 

因此我们在这里也可以告诉大家一些具体的参数,在最优的通气条件下(FiO2≥0.8,潮气量为6 ml/kg,PEEP≥10 cmH2O),如果无禁忌证,且满足以下条件之一即可启动ECMO:

(1)PaO2/FiO2 <50 mmHg 超过 3 h
(2)PaO2/FiO2<80 mmHg 超过 6 h
(3)FiO2=1.0,PaO2/FiO2<100 mmHg
(4)动脉血pH值<7.25且PaCO2>60 mmHg 超过 6 h,且呼吸频率>35次 /min
(5)呼吸频率>35次/min时,血pH值<7.2且平台压>30 cmH2O
(6)严重漏气综合征
(7)合并心源性休克或者心脏骤停

结合上面情况,满足七条之一就应该考虑启动ECOM。
 

二、COVID-19机械通气患者镇静镇痛及肌松药物的使用问题

在机械通气过程中,如何进行镇静镇痛和肌松?

我们前期发现,在救治过程中,很多患者是深镇静状态,患者完全丧失了自主呼吸,甚至吸痰刺激也没有反应,这种情况下,对患者的气道管理、住ICU时间、机械通气时间以及后期的康复都是不利的。当然ARDS患者是需要镇静镇痛,甚至肌松,以改善人机协调,防止相关的肺损伤。 

有研究表明,完全控制通气可致重力依赖区肺通气不良、膈肌萎缩。我们过去在ARDS治疗过程中也提倡自主呼吸,因为自主呼吸通气可以改善通气血流比、降低肺硬变。但是,过强的自主呼吸会造成人机不协调,吸气末的跨肺压高,自身诱发的肺损伤的风险增高,所以说ARDS机械通气的患者是否保留自主呼吸颇有争议。轻中度ARDS保留患者自主呼吸可能有益,重度ARDS患者早期需限制过强的自主呼吸驱动。也就是说,我们在做机械通气的时候,要观察患者驱动自己呼吸的情况,这很重要。 

大家可能会有疑问,如果说病人就做了鼻导管吸氧,并没有做高流量,也没有做无创有创,为什么还会出现气压伤?他的自主呼吸驱动很强,而且潮气量很大,这种患者普通鼻导管照样会形成气压伤。

我们看到,早期神经肌肉阻滞剂是有助于限制患者过强的自主呼吸驱动的,但是要在充分镇痛镇静的基础上应用。

那么,我们在ARDS上的应用应该有什么样的结论?2010年发表的《新格兰医学杂志(NEJM)》的研究发现,重症ARDS患者早期使用肌松剂,既可以改善90天的病死率,增加脱离呼吸的时间,并且不减弱肌肉力量。 但是,2019年《新格兰医学杂志(NEJM)》发表了一个ROSE研究,发现接受高PEEP治疗中重度ARDS患者使用肌松剂并不显著改善90天病死率。这两个研究差了9年,但是结论是不一样的。

对于新冠肺炎患者,神经肌肉阻滞剂的应用还是非常谨慎的。对于中重度ARDS患者氧合指数小于150的时候(PaO2/FiO2<150mmHg),不推荐为常规用药。在机械通气的患者中,需要结合呼吸衰竭的严重程度、人机协调等因素,选择合理的镇痛镇静策略。 

器官功能相对稳定或者恢复期的患者可给予浅镇静,保留自主呼吸,以减少机械通气的时间和住ICU的时间。那么对于应激急性期或者是器官功能不稳定的患者,通常要建议给予较深的镇静以保护器官功能。

三、COVID-19呼吸衰竭患者谵妄(急性脑综合征)的管理
日常住ICU的患者往往会有谵妄的情况,这通常是因为ICU患者常昼夜节律颠倒、紧张焦虑情绪、潜在的神经精神疾病、缺氧、恐惧等。新冠肺炎加剧了患者的恐惧,导致患者谵妄状态,这在我们救治危重症新冠肺炎患者中并不少见。所以说我们要重视在ICU的谵妄的处理。

谵妄又称为急性脑病综合征,是由多种原因导致的临床综合征,主要表现为注意力无法集中和认知功能障碍,通常起病急、病情波动明显。

谵妄应该怎么管理?

谵妄在ICU患者中发病率约30%-50%,接受机械通气的患者该比例可高达50%-75% ,比例是非常高的。高龄、痴呆、昏迷史、入ICU前手术或创伤史、疾病的严重程度等均为谵妄发生的危险因素。和没有谵妄的患者相比,谵妄患者机械通气及住院时间更长、病死率更高、长期认知损害风险更高,所以说合理的非药物和药物的干预是很关键的。 

首先是非药物干预。

2018年PADIS指南推荐使用多元非药物干预措施,比方说认知刺激,使用闹钟调节生物节律,尽量减少光和噪音,改善睡眠,该干预认为主要是关注,当然也不限于要降低危险因素,改善认知,优化睡眠,活动,听觉和视觉,多项研究也评估了这些干预措施可改善患者预后。

其次是药物对谵妄的干预。

指南也同样指出,不常规推荐使用氟哌啶醇(一种非典型的抗精神病药)或HMG-CoA还原酶抑制剂(例如他汀类药物)治疗谵妄,有一些研究推荐使用右美托咪定治疗成人机械通气患者的谵妄。 

另外,我们再看看2018年AJRCCM研究:夜间给予小剂量镇静药物右美托咪定可以预防ICU患者的谵妄;又有MIND-USA研究显示:与安慰剂相比,氟哌啶醇及齐拉西酮均不能为ICU谵妄患者提供明显获益,2018年的JAMA发表的一项研究同样认为氟哌啶醇不能降低危重患者发生谵妄的风险,且没有提高患者28天的存活率。

所以,使用抗精神病药预防或治疗谵妄尚无确切证据。

对于危重型新冠肺炎患者,谵妄的管理也是不能忽视的重要治疗,是一个重要环节。

四、早期肾脏替代治疗能否缓解COVID-19患者细胞因子风暴 
在新冠肺炎的治疗过程中,有人在提肾脏替代治疗,也有其他的一些相应的治疗。那么肾脏替代治疗(CRRT)能否缓解新冠肺炎患者的细胞因子风暴?早期用和晚期用哪一个更好呢?

我们看到,和非ICU患者比较,入住ICU的患者的细胞因子,血浆IL-2、MCP-1、TNF-α等炎症因子水平显著提高。还有一些新冠的近期临床资料也发现,白细胞介素-2受体(IL-2R)、IL-6表达水平显著升高,于是就有人在鼓吹细胞因子风暴。

实际上,细胞因子风暴只是一个炒作的概念,在临床上它指的就是一个炎症反应,只不过体现炎症反应是强还是弱,它体现在疾病发生的病理生理过程之中。

细胞因子风暴是指机体感染微生物后引起体内多种细胞因子如TNF-α、IL-1、IL-6、IL-12、IFN-α、IFN-β、IFN-γ、MCP-1和IL-8等迅速大量产生的现象,是引起急性呼吸窘迫综合征和多器官衰竭的重要原因之一。

大家不要过分炒作细胞因子风暴的概念,为什么?因为在SARS、甲流、禽流感、埃博拉、MERS中都有细胞因子风暴出现,它不是仅仅出现在新冠病毒肺炎。而且在其他一些炎症反应过程中、在微生物感染的过程中,也会有细胞因子或者炎症因子的产生,引起比较强烈的炎症反应。所以,细胞因子风暴在这些病毒导致的ARDS中都有重要作用,不是新冠病毒所特有。实际上它引起的是过激的免疫反应,然后免疫调控网的失衡,导致多器官供的衰竭。

我们回过来再看看,在临床上,早期肾脏替代治疗能否缓解新冠患者细胞因子风暴?

针对细胞因子风暴的治疗,除了像我们说激素、免疫制剂等药物之外,危重症患者的综合管理尤为重要。也有学者认为,通过早期的CRRT可以清除患者体内的炎症因子,减轻细胞因子风暴。也有研究表明在脓毒症和脓毒症休克患者中应用CRRT可降低血浆IL-8水平并改善微灌注。但是我们看一看2018年《新英格兰医学杂志》发表的一个研究:合并严重急性肾功能损伤的脓毒性休克患者早期使用肾脏替代治疗和推迟使用肾脏替代治疗的患者在90天病死率上无显著差异。

同样,另外一个RCT研究将急性肾损伤患者随机分为早期CRRT组和标准CRRT启动组进行比较,发现两组患者90天生存率和CRRT相关并发症方面无明显差异。2016年的ELAIN的研究显示,早期组90天病死率显着降低。这方面没有一个统一的结论。即关于肾脏替代治疗也就是CRRT的最佳时机,以及它能否降低病死率,能否清除细胞因子,现在还没有定论。 

另外,高通量CRRT是严重脓毒症患者治疗的一个热点,其效果目前也没有定论。专为脓毒症患者设计的特殊滤器如高截留膜(high cut-off membrane—HCO membrane)及配对血浆滤过吸附(coupled plasma filtration adsorption, CPFA)等新型血液净化方式也未使患者明显获益。所以说,我们在重症新冠患者肾脏替代治疗效果是好还是不好,是早上还是晚上?现在也有待于进一步的临床研究证实。

五、危重型COVID-19患者合理应用血管收缩药物
新冠肺炎危重型患者基本上都或多或少用了血管活性药物,有的是用一种,有的是两种三种,剂量都非常大。有时候患者四肢都紫了,还在用血管活性药物,而相反,血管药物控血压的效果并不好。为什么?

在ICU里也好,在面对新冠肺炎的患者也好,一看血压低,尤其是插管以后血压还低,就马上把血管活性药物用上。大家可以分析一下患者的病情,这一类患者往往住院前已经发病有几天,有的时间更长,摄入量不足,同时又发热,导致出汗、液体的丢失,会存在容量的不足。

所以,这类患者到ICU以后,我们不是先给血管活性药物来升血压,而是先保证给他足够的容量,容量足够以后再考虑使用血管活性药物。

第二个问题是镇痛镇静的药物可抑制交感神经兴奋,然后导致低血压。要及时调整药物的剂量。再就是新冠肺炎患者往往合并心肌酶、肌钙蛋白BNP等指标的升高,这一类患者往往合并心功能受损,那么我们就要考虑心功能的因素会不会导致血压的降低?再就是在一些重症感染的情况,往往临床判断会有脓毒症休克的可能。所以,我们要把这些容量不足或者是血压偏低的原因分清楚。

下面是血压的目标,如果液体复苏没有反应,我们看看血压,给予升压药以维持平均动脉压≥ 65 mmHg。这是我们进行容量复苏、血管活性药物的使用需要保证的一个平均压力。 

常见的用药包括甲肾上腺素、肾上腺素、血管加压素、多巴胺及多巴酚丁胺等,我们推荐首选去甲肾上腺素,深静脉导管泵入,以防止药物外渗导致皮肤坏死等并发症。同时我们要密切监测肾功能及尿量、尿色的变化。我刚才前面也提到了,用药前要判断肾灌注不足导致的肾前性肾功能不全。

对于这些血管活性药物的使用,包括容量的复苏,在目前这种特殊的情况下,通常不推荐在床边进行很复杂的有创的血流动力检查。我们推荐使用超声多普勒检测等无创便捷的手段。当然在临床上也用了不少超声的检测,帮助我们来处理不同类型的休克,有助于合理选用血管活性药物。

六、COVID-19患者静脉血栓栓塞症的预防
还有一个问题也是临床上很容易被大家忽略但却是非常重要的问题,就是静脉血栓栓塞症的预防。

我们在临床上发现很多新冠患者会出现凝血功能障碍,比如血小板很低,其它的一些指标也会出现异常,所以重型危重型的患者会存在凝血功能紊乱。当患者的生命体征很好,但突然出现氧合的恶化、呼吸窘迫、血压下降这些临床表现、甚至出现猝死的时候,我们要注意血栓导致的肺栓塞的发生。 

那么应该怎么预防呢?

D-二聚体是VTE血管血栓的最常见的监测指标,一些研究发现,D-二聚体和病死率高度相关,我们也发现新患肺癌患者D-二聚体比平时要高得多,血小板非常低,所以说D-二聚体和病情的严重程度相关,是造成患者死亡的独立危险因素。在临床上,很多医生也都注意到了这个问题,那么就需要对患者进行动态评估、调整实施策略、减少危机的发生,防止致死性肺栓塞的发生。 

除了这些因素之外,我们还发现新冠肺炎的患者往往摄入食物不够,吃喝少,同时卧床的时间长,从而导致血液粘滞度高,容易形成血栓。

七、COVID-19患者的营养支持
另一个重要的问题就是危重型新冠患者的营养支持。

我们发现新冠患者尤其是重型的新冠肺炎患者,血红蛋白含量非常低,白蛋白也低,有些病人每天补充白蛋白,但补也上不去,血红蛋白持续五六克的情况也不少见。那我们就需要监测评估营养风险,设定营养支持目标,比如无禁忌症情况下,24到48 h内开始早期肠内营养支持。

我们使用的常用营养风险评估工具包括营养风险筛查(NRS 2002)、危重症患者营养风险评分(NUTRIC 评分)等。对一些有高误吸风险的患者,比如一些高龄患者意识水平下降,气道保护能力比较差,口腔护理较差、俯卧位、胃食管反流等给予肠内营养时可首选幽门后喂养。对一些新冠患者来说,一些平时不常见到异常指标,包括明显的低血红蛋白和难以纠正的白蛋白水平等,营养支持是基础的治疗,也是综合治疗措施的核心内容之一。

营养支持过程需要注意个体差异,密切观察不良反应,评估治疗效果,动态调整治疗方案,保证能量供给,同时要减轻代谢性的应激反应,改善预后。能量供给目标一般是每公斤体重每天摄入20到30千卡。对于危重症患者,由于初期高热导致食欲下降,往往存在着摄入不足的问题,所以要先恰当补液,蛋白的供给量为每公斤体重1.2到2.0克。

八、COVID-19患者恢复期血浆治疗问题
恢复期血浆治疗是大众非常感兴趣的话题。那它到底有没有效,到底应该怎么做?

恢复期血浆治疗是指采集康复期患者富含抗体的血液后,经过特殊处理再输注给其他患者的一种被动免疫治疗方法,其核心就是产生的抗体。在SARS期间,患者产生抗体在4个月可达到峰值,然后迅速下降。11%的患者在随访两年后就测不出抗体,一般来说,SARS患者6个月左右还存在明显的抗体。 

恢复期血浆已经被用在一些感染性疾病的治疗中,但是它的疗效和安全性还存在争议。2006年的一项对1703例H5N1禽流感患者的荟萃分析发现,恢复期血浆治疗可能是一种有效、及时和广泛可用的治疗方法,应在临床试验中进行研究。2011年一个重症甲型H1N1研究发现,恢复期血浆治疗可降低患者呼吸道病毒载量、减少血清中细胞因子反应和降低病死率。2015年纳入32个恢复期血浆治疗SARS/流感研究的meta分析结果同样提示恢复期血浆可能可以降低病死率并且是安全的。

但是,另外两个研究却给出了不同的结果。2016年发表在《新英格兰医学杂志》上一项研究研究指出,500 ml 恢复期血浆治疗并未改善埃博拉病毒感染患者的生存率,其效果可能受到血浆抗体滴度较低的影响,而含有较高滴度抗体的血浆治疗是否有效仍有待研究。2019年最新发表在《柳叶刀》子刊上的一项随机双盲三期临床研究发现,高滴度抗流感免疫血浆(滴度≥1:80)相比非免疫血浆(滴度≤ 1:10)在治疗重症流感时无显著差异。

目前,武汉有一些病人使用了恢复期血浆治疗的方法,但目前还处于临床研究阶段,不是在临床广泛应用的阶段,恢复期血浆供者需满足一些条件:

1)康复者身体条件符合采浆标准,经严格检测后证明体内乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒螺旋体抗体呈阴性;
2)康复者需签署知情同意书并自愿捐献血浆;
3)康复者(供体)体内应该有足够量的抗体滴度,有条件的机构可以进行采集血浆的抗体效价测量或富集,以制备出更加有效的免疫血清制品。

那么,对于血浆接受者来讲需要满足什么条件?研究表明,早期接受免疫血清治疗的患者临床结局优于晚接受的。但是恢复期血浆制备过程复杂,标准化困难,血清抗体存在时间较短,且本次疫情需要血浆量大,所以其治疗的适应症要更加严格。对于病情进展快并伴有基础疾病的重症患者可以尝试使用。世卫组织还没有针对新冠肺炎出版相关的恢复期全血或者血浆的治疗指南,所以只能依据既往的一些经验和文献来进行恢复期血浆的治疗。 

此外,输血前需明确患者是否有过输血史以及输血过敏史,在签署知情同意书后进行输血。成人每次输血总量为500 ml左右,分2次输入每次输血持续20 min,并根据患者自身条件进行调节,速度不宜过快。两次输入间隔时间应该在15分钟以上,必要时需要一小时以上间隔。输血后要根据患者的症状、体征、实验室检查、影像学、评估治疗效果,由临床医生决定是否再次输入恢复期血浆。在新冠肺炎的治疗过程中,还需要高质量大样本随机评估,并根据患者的个人情况进行调整。

九、总结 
今天我的讲座交流不是教科书式的,也不是指南式的,也不是讲诊疗方案,而是把我们在临床发现的一些问题专门拿出来分享。

比如最佳的呼吸支持的方式、时机,这是在前期临床发现这个问题以后提出来的。我们需要把握好插管的时机,延迟插管肯定会导致患者的愈后不良。

在镇静镇痛肌松的过程中,我们在前期发现很多患者镇静比较深,吸痰都没有反应,这样的话不利于VAP(呼吸机相关性肺炎)的控制,不利于患者的拔管撤机,住ICU的时间也要延长。

同时也要注意由于药物的应用,患者的谵妄以及后期的精神心理问题。

关于CRRT的治疗,尤其是把它用在细胞因子风暴的治疗、炎症反应的治疗上到底是早好还是晚好,以及到底是否有效,还值得去进一步的验证。

在血管活性药物方面,我们发现用的种类比较多、比较泛,剂量比较大,没有在充分扩容的情况下就用,这也是我们大家需要注意的。

血栓问题和肺栓塞问题是在日常的ICU治疗工作中就要注意的,这一次在新冠肺炎的患者身上发生,并且导致患者预后不好,需要动态评估,实时调整策略,减少VET的发生,防止它致死性的PT的发生。

营养支持是治疗新冠肺炎患者的基础和核心手段之一。

而大家关心的另一个热点问题,恢复期血浆的疗效到底怎么样?我们应不应该上?怎么上?在国际上有很多研究,从SARS到禽流感,到H1N1到MERS、到埃博拉都有研究,包括2019年《柳叶刀》子刊里最新研究。这些研究的结论正反两方面都有,在新冠肺炎患者的治疗中,还需要临床多中心的研究来证实。很多药物,恢复期血浆治疗,包括疫苗,都像开发一个新药一样,需要一个漫长的时间来完成临床实验,证实它的安全性和疗效,然后再应用于临床。 

任何一个诊疗的建议,不能代替我们临床医生的辩证思维,不能替代我们对患者的病情、生命体征、关键指标变化的的密切观察。在临床上我们对患者的每一项诊疗都要有充分依据,根据我们观察的一些指标的变化,及时调整治疗策略,只有这样才能改善患者的预后。
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