粪便里有新型冠状病毒，是吃进去的吗？| 商周专栏-深度-知识分子
粪便里有新型冠状病毒，是吃进去的吗？| 商周专栏
2020/02/09
1月31日，著名的《新英格兰医学杂志》报道了第一位美国的武汉新型病毒性肺炎的病例。吸引人注意的是，在这个病人发病后的第7天，粪便里检出了武汉新型冠状病毒的核酸 [1] 。2月1日，深圳市第三人民医院召开新闻发布会，也提到了在确诊武汉新型肺炎患者的粪便中检测出了病毒的核酸 [2] 。 在常见的传染病里，呼吸道和消化道是两个主要的传播途径。我们已经知道新型冠状病毒可以通过呼吸道传播，如果它还能通过消化道传播，无疑将给我们的防疫带来新的挑战。 所以大众难免担心：这些病毒是吃进去的吗，这些病毒会通过消化道传播吗？ 首先可以肯定的是，粪便里检测出了病毒的核酸，说明消化道存在病毒。 这些病毒是从哪里来的呢？具体答案目前还不知道，但我们可以从这个病毒的兄弟（SARS病毒） 那里找到一些线索。 说SARS病毒是新型冠状病毒的兄弟，不仅因为它们都是导致病毒性肺炎的冠状病毒，更因为它们进入宿主细胞是通过同一个受体（血管紧张素转化酶II） [3] 。用同一个受体进入细胞，这意味着这两种病毒在人体内的分布会比较像似。 好比两兄弟拿着同样的钥匙，那他们能去的房间就很可能相同。 在SARS患者中，大约有40% 会出现肠道症状（主要表现为腹泻） ，而且在这些病人的粪便里也检测出了病毒的核酸 [4] 。而且进一步检测表明这些病人的大肠和小肠的细胞中都有病毒的感染，也就是说粪便里的SARS病毒是从肠道里来的 [4] 。 那么，肠道里的SARS病毒从哪里来？它们的存在是否意味着SARS病毒是否可以通过 “粪-口” 途径传播呢？ 让我们先回答第二个问题。，“粪-口” 传播也就是通过消化道传播，但并不是像某地卫生官员说的 “就是你吃了别人的屎” 那样简单粗暴。在现实生活中，谁也不会去吃别人的屎，但很多病原体却依然能通过消化道传播，比如甲肝病毒、诺如病毒。 现实中的 “粪-口” 传播都是间接实现的，就像下面的图显示的那样，主要有通过手的接触污染、苍蝇作为传媒、污染地里的农作物食品、以及污染饮用水等。通过这些间接的途径，病人粪便里的病毒可以走进另一个人的嘴里，从而导致感染的发生。 “粪-口”传播的途径 （图片来源：维基百科， 商周做了中文注解） 在世界卫生组织发布的《关于SARS流行病学的共识》里，有如下表述： “‘粪-口’传播的作用尚不清楚；但目前尚无证据表明这种传播方式在SARS的传播中起着关键作用，尽管在这一点上人们对此表示谨慎。[5] ” 而在美国疾控中心的网站上，关于SARS病毒的传播途径是这样描述的： “SARS病毒的传播似乎主要是通过和被感染者密切接触而发生的。呼吸道的分泌物看来是最主要的传染源，尽管‘粪-口’传播可能在某些情况下有发生。[6] ” 也就是说，尽管SARS病毒在被感染者的肠道里普遍存在，但世界卫生组织和美国疾控中心在是否能 “粪-口” 传播这个问题上并没有给出一个肯定的答案，而且认为这种传播途径即使存在也不会起到关键的作用。 不能肯定SARS病毒能否通过 “粪-口” 传播，主要是因为没有明确的证据。相反，现有的证据反而不太支持 “粪-口” 传播的假设。 一方面，假设SARS病毒能够通过“粪-口”传播，那么只通过这个途径感染的病人就应该只有或者先有消化道的症状，但实际的情况是SARS患者一般都先有呼吸道症状，然后再出现消化道症状。 另一方面，假设SARS病毒是通过 “粪-口” 传播，在消化道里的各个部分都有可能发现病毒的存在。但SARS病毒只存在于肠道，而在食管和胃中都检测不到 [7] ”。 肺在胸腔，肠道在腹腔，中间隔着横隔膜。那么病毒是如何从肺转移到肠道里的呢？ 生物学的问题有时候会让人觉得没有头绪，但如果我们把这个问题想成人如何从一个城市到另外一个城市，那么就会容易思考得多。 在人体内，类似的交通系统就是血液循环，它联系着各个器官。 通过对SARS病人的各个器官以及血液细胞的研究，2005年北京大学的一个团队发现，病人除了肺部可以检测出SARS病毒外，在多个受累器官（肠道、肾脏以及大脑） 都可以检测到病毒的存在。而且更重要的是，血液及免疫器官里的免疫细胞里也发现了SARS病毒 [8] 。 这项研究结果表明，病毒很可能在感染肺部后，通过进一步感染肺部的免疫细胞，之后进入血液被带到肠道，从而导致消化系统的症状。如果把血液循环系统比作铁路，那么免疫细胞就好比上面运行的列车，它们把病毒从肺部运输到了其它器官。 乘坐免疫细胞这趟列车不只是SARS病毒的专利，大家熟悉的水痘-带状疱疹病毒也是这样的旅客。水痘-带状疱疹病毒是导致水痘 （皮肤上散状疱疹，首次感染的症状） 和带状疱疹 （俗称蛇仔疮，病毒潜伏后再次发作时的症状） 的病毒。虽然它的主要症状是在皮肤上，但这个病毒却是通过呼吸道传播的。水痘-带状疱疹病毒在感染肺部的上皮细胞后，进一步感染肺里的T淋巴细胞，然后被T淋巴细胞这趟列车带向皮肤 [9] 。 所以，病人肠道的SARS病毒不太可能是由饮食摄入的，最大的可能的来源是肺。而把病毒从肺带到肠道的，很可能是免疫细胞（不排除病毒直接进入血液而到达肠道的可能性） 。 SARS病毒是这样，武汉新型冠状病毒很可能也是如此。 当然，新型冠状病毒和SARS还是有些不太一样，新病毒所导致的肠道症状要明显比SARS要轻得多。和SARS里近40%的病人有肠道症状不同，武汉新型肺炎病人只有2-3%左右有腹泻发生 [10] 。 其实，这一区别也从某种程度上进一步支持了病毒从肺部转移到肠道的假设。因为肺到肠道的病毒转移一般是发生在病情较严重的病人身上，而SARS病毒也比武汉新型冠状病毒更容易让感染者获得严重的症状 [8,10] 。 总之，病人的粪便里发现了病毒，但这种病毒很可能是从肺部转移过来的。 虽然不能完全排除 “粪-口传播” 的可能，但这种传播方式即使存在也不会起到主要的作用。 虽然我们不太用担心 “粪-口传播”，但粪便里发现了病毒依然是一个非常值得关注的发现。我们现在知道了病人的粪便里有病毒的存在（是否是活病毒依然需要验证） ，需要对此做出相应的防范，避免病人粪便里的病毒间接地进入我们的呼吸道。 参考链接
1. Holshue ML et al. N Engl J Med. 2020 Jan 31. doi: 10.1056/NEJMoa2001191. [Epub ahead of print] 2. http://www.gov.cn/xinwen/2020-02/02/content_5473856.htm 3. https://www.biorxiv.org/content/10.1101/2020.01.22.914952v1.full.pdf 4. Leung WK et al. Gastroenterology. 2003 Oct;125(4):1011-7. 5. https://www.who.int/csr/sars/en/WHOconsensus.pdf 6. https://www.cdc.gov/sars/guidance/i-infection/rationale.html 7. Shi et al. Am J Gastroenterol. 2005 Jan;100(1):169-76. 8. Gu J. et al. J Exp Med. 2005 Aug 1;202(3):415-24. 9. Zerboni L et al. Nat Rev Microbiol. 2014 Mar;12(3):197-210. 10. Huang C. et al. Lancet. 2020 Jan 24. pii: S0140-6736(20)30183-5. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5. [Epub ahead of print]
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