国内感染科转型之痛,何解?-深度-知识分子

国内感染科转型之痛,何解?

3天前
导读
人才与政策环境的缺失或是两大重要因素

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- 编者按 -
随着大量经典传染病销声匿迹,从上世纪50年代到80年代,我国医院传染科经历了从显学到边缘的转变。即使许多医院为扩大医治范围,将 “传染科” 改名为 “感染科”,依然成效寥寥。
与之相对应的,欧美国家感染科在上世纪实现了职能复合化转型。转型后,医生在诊治病人外,也负责全院抗菌药物管理和医院感染控制(院感)等工作。
今天,我国医院感染科和从业者的现状如何?能从欧美转型道路中获得参考吗?在实践中又有哪些困难?
在接受《知识分子》的专访中,北京协和医院感染内科主任李太生解释了当前国内感染科的生存困境,并直言”养兵千日用兵一时”的复杂情况或存在解药,他建议应大力加强综合医院中感染科的建设,这样在国家政策支持下和医院较为宽松的绩效考核指标下,有助于打造出一批软实力强、来之能战的感染科队伍,以应对未来可能更加频繁的传染病大流行。


撰文丨宋宇铮

责编丨戴   威

 
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在国内,感染科因很难为医院创收,常常被视为 “鸡肋” 科室。
 
不可否认,2003年 “非典” 疫情后,国内感染科一度经历了痛定思痛下的跨越式发展。然而,在此次 “新冠病毒阻击战” 中,国内各大医院却暴露出感染科医生不够、病房太少、隔离条件缺乏的窘况。
 
当疫情的阴霾渐远,北京协和医院感染内科主任李太生认为,“养兵千日,用兵一时”,感染科这样一个令医院管理者感情复杂的论调需要改变。
 
李太生直言:目前国内还没有搞清感染科的职能究竟是什么!在三十年的从医生涯中,他见证了疟疾、麻疹等经典传染病在中国的逐渐消弭,致力于慢性传染病艾滋病的防治,又在一线经历了 “非典” 与 “新冠” 两次重大疫情的洗礼。
 
多年过去,中国医院感染科的职责却始终没有太大变化——救治传染病。相比欧美国家结合非传染感染性疾病治疗、院内感染管理、临床微生物结果解读的“大感染科模式”,国内感染科似乎与之隔着一个时代的鸿沟。
 
国内感染科边缘化的原因是什么?欧美国家感染科在近几十年中如何实现转型?如何解决我国感染科边缘化的现状?
 
在本次专访中,李太生从个人经验出发,尝试对上述问题做出解答。

 

01
从显学到边缘

 

时间回到1955年,我国卫生部首次颁布《传染病管理办法》。
 
这一年,每50个中国人中就有1人感染甲乙类法定报告传染病,超过11万人因此死亡。其中,麻疹是致死人数最高的甲乙类传染病,疟疾则是发病人数最高的 [1],在疫情严重的广西,居民疟原虫阳性率高达16.49% [2],而在首都北京,传染病自建国后便一直高居居民死因首位 [3]
 
疫情肆虐,传染病防治作为“社会主义建设的必要条件”被提升到政治高度,传染病医院应运而生。中央政府要求在几年内基本控制并逐步消灭血吸虫病、疟疾、黑热病等严重危害人民的寄生虫病与传染病 [4],传染病科也仿照苏联被列为与内科、外科同等的二级学科,在医务人员配备上给予优先照顾。如今享誉全国的上海华山医院、浙大一附院、北大一院、中大三院感染科和佑安医院、解放军302医院(解放军总医院第五医学中心)等传染病专科医院都在这一年前后成立。
 
随后的十余年中,传染科医生与公共卫生工作者写下了中国医学史上一段辉煌的篇章。
 
天花、血吸虫病、鼠疫、真性霍乱四种传染病被基本消灭,麻疹、猩红热、伤寒的死亡率大幅下降 [1],钟惠澜、林兆耆、吴朝仁、王季武、曹钟梁、钱悳等新中国第一批传染病学专家也都在各自单位担任院长或校长。
 
时间转眼来到1987年,从中山医学院本科毕业的李太生此时刚在北京协和医院内科轮转三年,24岁的他正面临研究生科室的选择。
 
这一年,得益于改革开放后疫苗预防接种的推广,我国甲乙类传染病发病率较1955年已经降低了74%,其中麻疹、脊髓灰质炎、白喉、“流脑” 发病率较前一年下降一半以上 [1],恶性肿瘤首次跃居中国城市居民死因首位 [5]。在北京协和医院感染科,李太生未来的导师王爱霞主任两年前诊断出了中国首例艾滋病人,轰动全国,也促使协和早早进入了艾滋病防治研究领域 [6]
 
然而,这样的成就并没有让传染科成为李太生等年轻医生向往的科室。回忆人生中那一关键抉择时,他毫不避讳地表示,当年其实想报心血管内科的研究生,奈何仅有一个指标,最终服从分配进了感染科。
 

“我从医以来,感染科一直是医学生不喜欢的专业,主要原因就是待遇偏低,还有些人嫌危险、脏。”

 

02
医疗市场化改革的 “输家”

 

从辉煌的“显学”到待遇偏低,传染科在国内地位的重要转折发生在1985年。
 
当年四月二十五日,卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》获国务院批示同意,开启了我国医疗市场化改革的进程 [7]。具体而言,这意味着国家每年给予医院定额补贴,如若扣除各项医疗成本后医院有所增收可自行分配,亏损则自行负担。
 
在此之后,经济性指标成为医院管理者对各科室考核的重要标准,并直接与人员奖金挂钩。同时,经济效益越好的科室还可以获得院方在购置设备、引进人才、海外交流上的更多支持,进一步提升诊疗水平,形成 “正反馈”。在操作层面,提升病床周转率、提高检验项目与药品收费标准则成为了医院争取增收的两大利器。
 
“涨价是增加收入主要成分,我院只是提取批(发)(售)差价。” 时任北京协和医院副院长、改革办公室主任黄永昌在回顾总结1983-1986年试点改革经验时写道 [8]
 
1994年分税制改革后,地方财力被削弱,对公立卫生机构的财政补助随之减少,医院市场化改革进一步加强。
 
在这场浩浩荡荡的变革中,传染科成为了最大的 “输家” 之一—— 急性传染病发病率持续降低导致病人数量骤减。许多传染科不要说加大病床周转率,连病床使用率都达不到考核标准,隔离病房的折旧成本和消毒费用又比其他科室高出一截,促使一些院长最终做出了裁撤传染科的决定 [9][10]
 
至“新冠”疫情暴发时,尽管2004年9月卫生部曾明令要求二级以上综合医院必须设置感染性疾病科 [11],武汉多家三甲医院实际都没有设置感染科。字节跳动医务基金资助感染医务人员最多的十家医院中更是有五家都没有感染科,其中就包括以285名医护感染位居榜首的武汉市中心医院 [12]
 
在李太生看来,北京市的情况同样并不乐观。“据我了解,目前北京市综合医院里只有协和、北大一院、友谊医院、朝阳医院有成建制的感染科,301和北京医院完全没有感染科,中日友好和其他很多医院都是发热门诊改的。”
 
未被裁撤的感染科里,经济效益也不容乐观。北京协和感染科70%的患者都是不明原因发热、疑难杂症,住院时间普遍在一个月以上,病床周转率低,“创收” 也比较有限,好在院方并不完全将奖金与效益挂钩,因此收入尚可。不过李太生推测,全国其他大部分 “幸存” 下来的感染科,医务人员收入水平恐怕都是比较低的。
 
这一判断是比较准确的。2016年浙江大学第一附属医院对全国21个省份的156家二三级医院感染科医生进行了问卷调查,发现1071名感染科医生中有88%年收入都不足97350元($15000美元),其中主治医师有40%年收入不足48675元($7500美元),而81.2%的受访医生自觉工作压力非常大 [13]。2019年,“医库”对1888名中国医生的收入调查显示,感染科医生收入在所有科室中排名垫底,平均年薪5.5万元 [14]。同工作量不匹配的低收入导致一些顶级感染科都难以招揽年轻人才,北京大学第一医院感染科主任王贵强就曾表示自己的科室已经至少12年没有再进新人 [15],令人唏嘘。
 
近三十年中,病毒性肝炎成为了感染科业务唯一的 “增长点”。上世纪70年代,甲乙肝检测试剂盒相继被发明,我国卫生部于1979年组织了全国性乙肝流行率抽样调查,发现当时我国各年龄组人群的乙肝病毒携带率在10%左右 [16],如此庞大基数的病人可以说 “救活” 了许多医院的传染科。今天,打开全国不少三甲医院感染科的专家介绍,你都会发现几乎清一水的 “擅长治疗各种类型肝炎”。
 
不过,这唯一的 “增长点” 靠得住吗?许多专家开始警惕这样的 “转型”是不是让感染科的路越走越窄了。
 
王贵强在其发表于2015年的一篇论文中将 “收治病种单一,收治对象仍局限于肝病患者” 列为感染科建设的第一大问题 [17],上海华山医院老书记、前传染病科主任张永信也认为传染科医生长期面对的病种单一,专业范围越来越窄,难以适应现代感染科发展 [18]
 
更 “紧迫” 的是,1992年我国乙肝疫苗接种纳入免疫计划后,五岁以下儿童乙肝表面抗原携带率就不断下降,2006年达0.96%,2015年仅0.32% [19] —— 这一感染人数最多的慢性传染病在我国的消弭已成定局,并且不会太遥远。
 
当我国终于甩掉“肝病大国”的帽子,感染科又该如何从 “吃肝饭” 的束缚中破茧而出?
 
或许首先要搞清楚1999年更名后的 “感染性疾病科” 究竟有哪些职责。

 

03
欧美感染科:复合型职责

 

从 “传染病” 到 “感染病”,一字之差,实质内容却是被包含与包含的关系。
 
对于感染病,2019年全国科学技术名词审定委员会公布的《感染病学名词》显示,感染病指由病原微生物(如病毒、细菌、真菌等)通过不同方式侵入人体导致健康受到损害的疾病,包括传染病和非传染性感染病 [20]。也就是说从流感到尿道感染和呼吸机肺炎,其实都是感染科医生的专业范围。
 
具体到欧美医院的感染科职责上,李太生表示,除了诊治传染病,医生还需要协助全院各科室治疗有感染情况的病人,判断、审核高级抗生素/抗真菌药物的使用,许多还主持院内感染管理工作。这些都被写入他们各学会与医院的章程中,但在我国却没有作明确规定。
 
从和我们起点相同的传染病诊治延伸到如今的复合型职责,欧美国家感染科的英文名称其实始终没有改变(Division of Infectious Diseases),只是在业务上及时顺应了感染病在不同时代的变迁。
 
二十世纪60年代,经典传染病在西方发达国家已近乎绝迹,耐药性和院内感染的新问题开始凸显。“新药” 红霉素在芝加哥市传染病医院投入使用仅五个月后,原本对其敏感的金黄色葡萄球菌便已有70%对其呈强耐药性 [21]。与此同时,美国最古老的公立医院贝尔维尤医院在1965年的一项双盲实验中意外地发现其给予手术患者的预防性抗生素用药反而增加了术后感染几率 [22],揭示出那个年代抗生素被高度滥用的现状。同一年,在波士顿市立医院,住院患者菌血症死亡率已接近百分之四十,甚至超出1941年青霉素投产前的水平 [23]
 
从这时开始,美国医学家开始深刻地反思器官移植、化疗、穿刺活检等此前被认为安全无菌的现代侵入性医学技术带来的院内感染新风险,并警惕抗生素滥用可能导致人类最终面对耐药菌无药可用 [24]
 
新的形势,为感染科医生提供了一个崭新而广阔的舞台。感染科医生们积极地参加到血液透析、化疗、ICU等特殊医疗场景的院内感染措施制定中,与其他科室协同诊治疑难感染病例,并对所在医院抗生素使用进行监控、干预。
 
1973年,威斯康星大学医学院的几名感染科医生,在美国某退伍军人医院开展了首个 “抗菌药物管理项目”。他们发现52%的头孢菌素使用都不符规范,经过及时劝导为医院节省了31%的抗生素费用,并未对患者造成任何不良影响 [25]
 
这类项目在欧美国家过去四十年中持续推广。至2017年,美国疾控中心的调查发现全国76.4%的医院都已开展了符合其严格规范的 “抗菌药物管理项目”,并计划在2020年将这一比例提升至100% [26]。15家美国综合医院的研究,则显示这一项目的推广帮助它们降低了20%-54%的抗生素使用费用 [27]
 
在诊治非传染性感染病上,欧美感染科医生同样贡献巨大。一项针对2008-2015年间5337名金黄葡萄球菌感染病例的荟萃分析显示,2778名接受了感染科医生会诊的患者30天死亡率比那些没有的平均低53% [28]
 
正如美国医学会介绍,“从日益严峻的耐药性挑战到新发传染病,感染科医生走在众多医学热点问题的最前沿,这一充满活力、快速演变的学科为那些愿意帮助他人解决问题、扮演 ‘医学侦探’ 的医生们提供着激动人心的事业” [29]
 
遗憾的是,李太生指出,这份事业似乎还并不属于大多数中国感染科医生。

 

04
国内感染科:转型难言规范,效果有限

 

如今,国内感染科医生的工作仍比较传统。浙江大学第一附属医院对全国770名三级医院感染科医生的调查显示,感染科医生近90%的工作精力都花在诊治法定传染病上 [13]
 
这意味着留给感染科医生的疑难细菌、真菌感染诊治机会非常有限。
 
抗菌药物管理项目虽有开展,但缺乏规范。尽管2011年原卫生部就高度重视并措辞严厉地开展整治活动,一些医院也设立了 “抗菌药物管理项目(AMS/ASP)”,但在协和医院感染科教授马小军看来,其内容实质往往与欧美国家成熟的管理方式相去甚远,缺乏审定授权的抗感染手册/标准化流程,以经验性判断为主,且普遍地以事后 “处方点评” 代替实时审核、干预 [30]
 
更令人遗憾的是感染科医生的参与度。中国医院学会2016年对12个省166所医院的抽样调查显示,仅7.23%医院的抗菌药物管理项目中有感染科医生参与,行政部门医务科的参与率却高达60% [31]。责任重大的医院感染管理科专职人员中45%都由护理人员担任,仅有21%出身临床医学专业 [32]
 
“院感科的专业性非常强,没有感染性疾病专家参与很难做好这项工作。我也不明白为什么我们国家大多数院感科都是医务处分管,现在只有极个别三甲医院的院感主任有传染病防治、临床流行病的相关技术知识。” 谈到我国院感工作的乱象,李太生无奈地说道。
 
在难言规范的院感工作下,尽管近十年来已取得巨大进步,我国抗生素滥用与耐药菌检出现状仍不容乐观。
 
2017年,国家卫健委对181家综合性三甲医院的1461个非手术住院病例进行了抽查,发现17.1%的抗菌药物使用无适应症,有适应症的病例中28.2%的用药级别过高 [33]。同年,世卫组织公布的两种新药需求最迫切的重点耐药菌—— 耐碳青霉烯类药物鲍曼不动杆菌和耐碳青霉烯铜绿假单细胞菌在我国平均分离率达56.1%和20.7%,ICU中的分离率更是高达81.9%和35.8% [33],而在英国医院中这一数据仅为24%和5.7% [34,35]
 
值得注意的是,碳青霉烯类抗生素在我国属特殊级使用药物,抗菌谱广,一般仅应用在多重耐药的重症感染患者身上 [36],病原菌对其产生如此广泛的耐药性着实令人心惊。
 
既然我国在耐药性和院感管理上还有太多问题亟待解决,留给感染科医生的舞台应当说非常广阔,为何又没能与欧美国家同期完成感染科职能的转变?
 
人才与政策环境的缺失或是两大重要因素。

 

05
人才缺失,重任难当

 

事实上,北京协和医院2015年就在全国率先开展了针对两类广谱抗生素每日全覆盖、实时干预、闭环管理的 “真” 抗菌药物管理项目(ASP) [37]。在院内感染率没有上升的前提下,显著降低了抗生素使用数量和级别,并推广到全院除了ICU、儿科、血液科的所有科室。
 
2018年,作为一家收治病例60%以上为疑难杂症的医院,北京协和医院耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)等多种耐药菌检出率都明显低于或基本持平于全国平均水平 [38]
 
但当谈及这一 “协和经验” 能否在全国其他三甲医院推广时,李太生却谨慎地表示:“它对感染科医生和临床药师的要求都非常强,全国多数医院有没有条件开展这种监控,可能还需要多了解。”
 
人才是个问题。李太生的同事马小军在多个场合直言感染科室本身能力的不足是我国推进抗生素合理用药的重大阻碍。(审评医生)生搬硬套规定、指南,导致对某些感染性疾病的认知不足,进而误导临床用药、甚至抗菌药物处方点评的错误频繁发生。” 在马小军看来,这样的系统性偏差反而会直接损害患者的治疗利益。[30]
 
追溯我国感染科 “技不如人” 的根源,除了上文曾经讨论过的接诊病人种类太少这一 “硬伤” 外,感染病学科人才培养没能及时从“传染病学”转型也是重要原因之一。
 
王贵强在2015年曾指出,“(感染科)教学脱离临床实际,许多病种如白喉、水痘等单独讲述已无必要,而抗菌药物、细菌耐药、脓毒症、医院感染、医院感染控制等内容基本空缺。” 为解决这一矛盾,他提出了一个三年内在感染科、临床微生物实验室、市级以上疾控中心流行病学科和院感管理科轮转的感染科医师规培制度 [17]
 
复旦大学附属中山医院感染科主任胡必杰则提出,为补充细菌真菌诊疗人才,可以让呼吸、重症医学等相关科室医生到感染科兼职 [39]

 

06
寻找科室发展与效益双赢的制度环境

 

即便解决了感染科人才的能力问题,制度环境的束缚也是摆在我国感染科现代化转型面前的一大挑战。
 
例如,在医疗市场化中,怎么控制能带来效益的抗生素?如上文所探讨的,医疗机构市场化改革后,“以药养医”赚取批零差价的做法长期支撑着多个科室的收入来源,而这当中抗生素所占的利润率极为可观。
 
哈尔滨一家知名三甲医院感染管理科的工作人员曾向《第一财经》表示,其所在医院内科大夫收入的85%都是来自抗生素药物产生的提成,时常出现为了经济效益而开更贵的广谱抗生素的情况 [40]。对医院管理者而言,虽然上有严控抗生素使用的政策,但实际情况下没有药物收入连基本运营都很难维持,只能睁一只眼闭一只眼。
 
院感则更像是一项需要重点 “控制成本” 的工作。从手套、口罩、消毒剂到前沿细菌监测设备、建筑设施改建,短期内院感只会给一家医院带来更高的成本负担,在院感事故时常 “大事化小,小事化了” 的情况下长期经济效益又并不明显。如此一来许多院感科成为了安置临近退休、无法胜任高强度工作的高年资护士的地方 [41]
 
在这样的矛盾面前,疾病诊断相关分组(DRG)操作或许可以提供一种参考。
 
1984年,为应对日益高企的医保支付压力,美国国会决定将疾病诊断相关分组支付模式引入 Medicare(美国老年人医保项目)。这一模式的核心就是将医保支付方式从 “实报实销” 的按服务项目付费转变为 “事先定价” 的按病种付费。也就是说,在救治一名患者时,医院需要首先根据疾病诊断、受累器官、并发症、严重程度、治疗方式、既往病史等信息为其选择对应的 “疾病诊断相关分组编码”(DRG Code),此后无论医院对病人实行怎样的检查项目与用药,医保系统都只会支付给医院该病种的额定费用。
 
与此同时,为避免医疗机构通过虚报病种、不为患者提供完整治疗服务、拒收低费用病人等方式不当牟利,美国卫生部(HHS)还设立了专门的同行评审机构对医院上报病例进行监控,如发现不合规情况可拒赔 [42]
 
系列政策下,医院想要盈利就要在保证质量的前提下控制治疗费用,减少不必要的检查、用药,避免院内感染发生导致医疗支出增加。并且,如此一来抗生素用药管理与院内感染控制可以给医院带来明显的经济效益,倒逼管理者对其重视,90年代DRG付费模式在美国大规模推广后,抗菌素使用管理项目也迎来了其在美国的快速增长 [24]
 
值得期待的是,我国已启动疾病诊断相关分组试点。2019年国家医保局在北京、天津、上海等30个城市开展为期三年的疾病诊断相关分组付费试点工作,也许将为这些城市的抗菌药管理与院感控制工作带来重大转机。
 
需要关注的一点是,新的医保付费制度将对医生收入带来怎样的影响?由感染科医生在多学科会诊、抗生素合理用药、院感防控上为医疗机构节省下的费用,又该如何计算并补偿给科室人员?
 
在李太生看来,目前的绩效方式,并没有考虑感染科在这些工作上所付出的精力与贡献,如果每次都只在疫情过后支持一段时间,很难吸引到青年人才,而这将给我们面对下一次突发新发传染病挑战埋下重大隐患。我们不应忘记,除了上述已探讨的感染科日常职能外,它还肩负着疫情期间首道“关口”的职责。在新冠与非典两次疫情中,第一批患者几乎没有人认为自己是得了传染病,往往仅有发烧、咳嗽的症状,也不会特意去传染病医院,这就需要能力过硬的综合医院感染科医生及时在门诊、会诊中识别出疑似患者,为遏制疫情、防止患者成为院内传播的“毒王”争取宝贵时间。
 
而在烈性传染患者救治上,李太生认为 “非典” 与 “新冠” 两次疫情都证明了 “养兵千日,用兵一时” 的思路很可能行不通。“武汉金银潭医院和肺科医院虽然初期收治了大量患者,但重症、危重症的治疗还是需要综合医院的协助,因为平时见的病人太少了。”因此,在他看来,发展壮大综合医院 “大感染科”,真正做到 “平战结合” 是我们提升疫情应对能力必不可少的一步。
 
考虑到感染科重要的公共卫生意义与综合医院有限的财力,李太生呼吁国家应当给予特殊财政支持。在医院层面,他希望在政策指导下,“医院提供必备的硬件设置、给予科室宽松的绩效考核指标”,造就一批软实力强的感染科人员,同时具备应对公共卫生事件的硬件,成为医疗界平时解决 “细菌真菌感染、疑难感染病症”、战时 “呼之即来、战则骁勇” 的队伍。

参考资料

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